“我準備遞交一份關于醫聯體規范化管理的建議，但是建議部分總是想不好。”十三屆全國人大代表、中國科學技術大學附屬第一醫院神經外科主任牛朝詩最近總是睡不好。關于醫聯體，來之前他做了大量調研，而且作為有十幾年科主任履歷的“局中人”也有切身感受，有數據、有分析，現在卻卡在“開藥方”上。記者采訪發現，醫聯體建設牽動著很多代表和委員的心。

剛性約束一定要有

“目前，有些省級醫院簽約了很多縣級醫院，通過技術幫扶使聯合體內醫院成為一個閉環，然后將部分病人引到自己的醫院，對技術幫扶基層醫院不上心，讓醫聯體流于形式。”牛朝詩說，之所以如此，主要是對醫聯體一端的省級醫院考核約束不夠。從現行醫療法規和醫院管理制度來看，幾乎沒有一個區域有比較成熟的醫聯體建設標準、管理制度和運行機制，主要依靠醫聯體內部的一些約定來管理運行，缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共建共享機制。

“由于監督管理機制不夠完善，沒有相應評價指標體系，部分醫聯體組建后，實質上成為大醫院‘搶占市場’利益擴張的‘自留地’”。全國人大代表、湖北省郴州市第一人民醫院副院長雷冬竹一點都不避諱醫聯體目前存在的問題。她說，大部分醫聯體內成員醫院是獨立經營實體，人、財、物等資源屬于不同區域、不同部門管理，各成員醫院在醫聯體內的職責和分工不明確，實際運行過程中往往存在利益沖突，通常大醫院從維護自身利益考慮，對成員醫院的支持和資源共享有限。針對這一問題，全國人大代表、四川大學華西醫院院長李為民給出了新解法——建立嵌合式醫聯體。他說，把三級醫院的專家、管理、醫療質量水平嵌入到醫療資源欠發達地區的基層醫院，實現統一財務管理，統一資源調配，統一薪酬體系，統一業務管理。

“川菜廚師和粵菜廚師比手藝，做梅菜扣肉川菜廚師很可能輸，做魚香肉絲粵菜廚師也不靈光。”全國政協委員、北京市衛生計生委黨委書記方來英用風趣的表述比擬大醫院和社區衛生服務機構之間的關系，“兩者各有各的責任，簡單地認為社區衛生機構的服務能力一定比大醫院差是沒有道理的”。他強調，各級政府要防止醫聯體建設成為大醫院規模擴張的路徑。

“總是奉獻，沒辦法長久”

“醫聯體內大部分上級醫院醫生為下級醫院看影像片子是免費的。目前數量小，醫生們還能接受，以后呢？總是奉獻，是沒辦法長久的?！比珖舜蟠?、安徽省淮北市人民醫院醫學影像科主任任千里指出，醫聯體建設必須要有調動各方積極性的驅動力，尤其是激勵機制。

積極性受阻的另一個因素是醫?！案簧稀薄Ｅ３姳硎荆壳埃芏噌t聯體工作開展困難，就在于醫保對它的結算支持不足。例如，本身是二級醫院的縣級醫院，開設了三級醫院的聯合病房，醫保定額如何計算？區域內專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫聯體開展的積極性，也影響了內部轉診。

雷冬竹說，一般醫聯體成員醫院為非直屬關系，上級醫院在提供業務幫扶、促進基層醫院發展的同時，應該也能得到合理回報。郴州市第一人民醫院部分業務科室開展基層醫院技術幫扶，對口單位支付一定的項目工作經費，醫院再將經費按照一定比例用于幫扶醫務人員的績效工資和下鄉補貼等費用，提高了醫務人員的積極性。

全國政協委員、北京大學醫學部主任助理吳明指出，突破基層工資總額，形成多勞多得的激勵機制，是調動基層積極性的關鍵。另外，建立緊密型醫聯體的前提，是要改變三級醫院目前做大服務量、做大業務收入獲利的運行模式，形成控制成本獲利的激勵機制。

政府要發揮主導作用

“醫聯體建設不是醫療機構的責任，而是政府的責任?！狈絹碛⒈硎?，北京市布局醫聯體建設的出發點，是希望各區級政府將此作為調整和完善區域醫療資源布局的重要手段，在建設醫聯體的過程中理順區域內社區衛生服務機構、?？漆t院、區域醫療中心之間的關系。

方來英認為，在我國目前的醫保報銷制度和報銷水平下，僅僅依靠經濟杠桿的作用來實現分級診療十分困難。醫聯體建設要強調政府主導，首先打通大醫院專家下社區的通道、患者順暢上下轉診的通道。

致公黨建議，建立健全評估機制，重點考核醫聯體內部優質技術、知識經驗、高端人才的下沉情況，以及基層醫療衛生機構能力提升情況，遏制大醫院通過醫聯體“跑馬圈地”或發生“虹吸”現象。

雷冬竹表示，醫聯體建設必須堅持政府主導，維護公立醫院公益性。政府應出臺相關政策措施，從醫保支付制度改革、分級診療、醫師多點執業等方面建立醫聯體管理制度；政府主導開展藥品、耗材等醫療物資集中采購，降低醫院經營成本，增加政府對基層醫院人才培養和設備設施建設財政投入。

牛朝詩認為，應加強醫聯體頂層設計，制定醫聯體管理辦法。建議有關部門在充分調研的基礎上，出臺醫聯體建設標準、管理制度以及運行機制，這樣才能使醫聯體建設步入規范和可持續發展軌道。