為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開城鄉居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。 新華社發 徐駿 作

　　國務院醫改辦近日給出的最后時間表：今年６月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。

　　截至目前，全國已有２７個省份、１３０多個城市開展了大病保險試點。城鄉居民從中獲益幾何？試點的全面推開，能否為因病致貧畫上“句號”？

　　大病面前，現有醫療救助制度“杯水車薪”

　　國務院醫改辦的數據顯示，全國已有２７個省份開展大病保險試點，覆蓋城鄉居民２．９億人。而截至２０１３年８月底，大病保險已累計補償金額６．３億元。

　　大病保險試點始于２０１２年８月，國家發改委等六部委下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確從新農合或城鎮居民醫保基金中切出一部分，為大病患者提供“二次報銷”，以防“因病致貧”。

　　盡管我國新農合和基本醫保已實現全民覆蓋，但因籌資和保障水平偏低，仍有不少家庭因災難性醫療支出而陷入困境，以致出現“鋸腿自救”“刻章救妻”“搶錢救兒”等現象。

　　浙江省衛計委醫政處副處長俞新樂說，從統計看，腫瘤、終末期腎病等需要長時間、且花費巨大的慢性惡性疾病患者，是致貧、返貧的主要人群。

　　在這些大病面前，現有的城鄉醫療救助制度對患者而言只是“杯水車薪”。一方面資金微薄，數據顯示，２０１０年我國城市醫療救助支出超過４９億元，平均每人每次獲助２５８元；農村支出８３億元，平均每人每次１４８元；另一方面，救助范圍有限，醫療救助主要針對城鄉貧困人口，而大病壓垮的不僅于此，普通農民、城鎮居民甚至職工都有可能“因病返貧”。

　　國務院醫改辦主任孫志剛說，大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障，這有利于筑牢群眾看病就醫托底救急的網底。

　　制度“碎片化”，試點推開捉襟見肘

　　當前，全國大病保險試點總體進展順利。但由于地方政府的認識不足、部門職能調整不到位、城鄉醫保制度分離等原因，各地試點進度不一：個別省份尚未開展試點；已開展的省份中，大多是在局部試點，有些還是在部分縣（區）層面自行試點；有的城鎮居民大病保險已推開，而新農合則剛剛起步。

　　各地制度設計也是“五花八門”。對外經貿大學保險學院博士王琬說，她參與中國保險學會最近組織的大病保險調研時發現，２０多個省份的試點有２０多個方案，省與省之間、省內各地市之間、城鎮居民和農民之間都存在差別。“這將影響大病保險政策的全面推開。”

　　統籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東４省是省級統籌，大多數試點地區是市級統籌，還有個別地區是縣級統籌。中國保監會副主席黃洪說：“以縣為統籌單位與規定不符。保險是大數法則，統籌層次越低，風險承擔能力就越弱。”

　　資金來源有遠慮。六部委明確的是“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度。”據了解，目前各試點人均籌資標準在１０元至６０元之間。有的是基本醫保和新農合基金的結余，有的則是從醫保個人賬戶中釋放，還有的將城鎮職工也納入大病保障擴大資金“儲水池”。

　　“當前醫保基金有一些結余，但今后應憂慮醫保資金的支撐能力。”中華醫學會黨委書記饒克勤說，由于老齡化社會疾病負擔將增加，醫保結余將越來越少，應探索科學的長效籌資機制，避免底線被擊穿。

　　承辦主體現惡性競爭。六部委規定，大病醫保由商業保險機構承辦，由政府招標選定，但仍有個別試點地區由醫保機構承辦。同時，一些地方出現保險公司間的惡性價格競爭。

　　王琬說，保險公司投標時應依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學測算，但由于缺乏基礎數據、搶占市場一些公司報價走低。“這不利于行業發展，也不利于大病保險制度的穩定。”

　　提速，謹防過度醫療吞噬資金

　　資金是否安全、充足，決定著大病保險制度生命的長短。受訪人士建議，大病保險試點全面推開過程中，應從籌資機制、基金安全等方面探索制度的可持續性。

　　建立科學長效的籌資機制。“基本醫保的結余部分僅僅是風險基金，比例很低。大病保險僅靠此難以長久。”江西省人社廳醫保處處長黃小剛說，亟需探索建立多渠道、可持續的大病保險籌資機制。江西在使用居民基本醫保個人賬戶資金的同時，也利用統籌基金結余部分；對結余不足的地區，通過提高年度籌資標準時統籌解決。

　　加強對醫療行為的監管，讓大病保險基金用到刀刃上。“沒有醫療衛生機構的參與，醫保資金很容易進入‘無底洞’。”國家衛計委體改司副司長姚建紅表示，大病保險推進當中，必須對過度醫療行為加強監管，防止各種不合理的利益團體侵蝕老百姓的權益。

　　如何把醫保資金最有效地轉化為合理的醫療服務？饒克勤建議，可以大病保險為契機，探索建立保險支付方與醫療服務提供方之間的談判機制，控制醫療費用的不合理上漲。

　　加強對商業保險機構的監管，建立合理公平的風險共擔機制。大病保險委托商業保險機構經辦，有助于減少“人情支付”等現象、不當醫療行為，降低醫療費用。

　　浙江省保監局副局長劉鋼表示，政府在招標商保機構時不能單純看給出的價格，還要看其網點、保障的及時性等服務水平。同時還要建立市場退出機制，對于出現的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴厲處罰；對于考核不合格的，責令限期整改或進行退標賠償。而政府部門也要給商保機構預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”原則。

　　此外，還有專家建議，適度擴寬大病保險的目錄范圍，以最大限度地實現大病保險政策設計的根本目標。

　　按現有政策，大病保險保障的范圍與基本醫保一致。中國保險學會副會長何文炯說，這意味著，大病保險主要解決基本醫保報銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題，很多新農合或基本醫保過去無法報銷的內容，如今仍然沒法報銷。

　　如罕見病戈謝氏病患者，每年需要醫療費用２００萬，但其所需藥品沒有列入醫保目錄，基本醫保能報的不足百元，大量費用只能依靠自己家庭負擔。這樣的患者是因病致貧群體的重要部分。