方莊社區衛生服務中心朱夏媛醫生在使用醫生智能診療輔助決策系統

12月23日，北京，大風呼嘯,午后的體感溫度僅有約零下10度。

迎著寒風，72歲的豐臺區居民陳大爺還是在下午3點準時來到方莊社區衛生服務中心。他不是來看病的，是來自助服務區自測血壓的。自從十幾天前陳大爺因為眩暈不慎把頭磕在門框上之后，天天下午來社區醫院自測血壓，就成了他的“必修課”。

陳大爺使用的血壓儀是全自動血壓儀。在方莊社區衛生服務中心的自助醫療服務區，這樣一字排開的血壓儀有七八臺。前來測血壓的患者不用掛號，根據醫護人員之前傳授的方法，患者自己操作就可以完成測量。

醫患之間建立穩定的契約服務關系

發生眩暈之前，陳大爺就知道自己有血壓升高現象。只是他認為收縮壓在140~150之間并不算太高，因而也就一直沒有服用降壓藥治療。結果發生眩暈被家人送到醫院時，陳大爺才發現自己的收縮壓已經高到187。這個數據，也意味著陳大爺原本不以為然的高血壓已經發展成重度了。

也是在這次眩暈之后，陳大爺才決定簽約方莊社區衛生服務中心的家庭醫生（也即全科醫生）服務，并遵照家庭醫生的建議，開始規范服用降壓藥。

現在，陳大爺的血壓已經控制在正常范圍。不過，因為有了前面的眩暈經歷，再加上醫院就在家門口幾百米遠的地方，即便血壓已經控制住了，陳大爺每天下午仍會主動來到中心自測一次血壓。只有看著血壓計上的數字正常，這一天陳大爺才能過得安心。

和陳大爺一樣，每天前來中心自測血壓的居民不少。他們，都是該中心家庭醫生簽約服務的對象。

據全國政協委員、方莊社區衛生服務中心主任吳浩介紹，作為北京市首批試點家庭醫生簽約服務的單位，方莊社區衛生服務中心自2010年就開始開展家庭醫生簽約服務。現在，已在中心簽約的用戶有3萬余人，重點人群的簽約率則達到了90%。

“目前我們中心擁有家庭醫生服務團隊20余個，每個團隊均由醫生和護士共同組成，一個團隊負責800~1000位簽約居民的連續性健康管理。簽約患者前來就醫掛號時，服務平臺會自動識別，將患者分診至所簽約的醫生處就診，這樣就促使醫生與患者建立相對固定的服務關系。”吳浩向記者介紹。

建立相對固定的醫患服務關系，也是吳浩在國外學習全科醫學時獲得的重要經驗。

“因為，全科醫生并非全能醫生，他們的主要任務是處理轄區居民的常見病和多發病，并做好這些居民的健康管理工作。所以，我們讓每個團隊的服務對象固定為800~1000人，既方便醫患之間相互熟悉，也便于醫生掌握小范圍群體的疾病譜，進而為患者提供更加精準的診療服務和健康指導。”吳浩告訴記者，經過4年的實踐與探索之后，家庭醫生簽約方莊模式開始在北京全市推廣。

用智慧醫療賦能家庭醫生

雖然方莊社區的家庭醫生簽約模式得到了社會認可，但在該模式推廣的過程中，吳浩也了解到很多社區對本社區的家庭醫生信任度還比較低。其中最主要的原因，就是擔心社區醫生不能“看好病”或“看對病”。

“在這種背景下，我們開始思考如何賦能家庭醫生，也就是提升全科醫生的診療能力和健康管理水平。與此同時，伴隨著國務院積極推進‘互聯網+’行動，原國家衛生計生委也提出了‘互聯網+醫療健康’的定義，這就給方莊社區衛生服務中心帶來了新機會。我們決定利用‘互聯網+’技術，基于老年人的衛生和健康問題，探索構建‘社區-家庭’雙向互動的健康管理平臺。”吳浩告訴記者，之所以先從健康管理平臺開始探索“互聯網+醫療健康”的應用，是因為老年人群是家庭醫生簽約服務的重點對象，他們大都擁有不同程度和種類的慢病需要管理。

吳浩向記者介紹，健康管理平臺除詳細錄入了患者的健康檔案，還通過三網融合實現了健康檔案的共享。這些檔案信息不僅醫生能夠看到，患者和家屬也可以通過手機APP、電腦或有線電視高清交互平臺看到。而在管理患者健康的過程中如果出現異常狀況，平臺會自動報警。

“比如，剛剛在自助區測試血壓的陳大爺，如果在測血壓前刷一下醫保卡，他本次測量的血壓數據還會同步上傳到健康管理平臺上。而利用手機APP或電腦終端，患者也可以登錄平臺系統自行上傳檢查數據，比如居家檢測的血糖數據等。如果上傳的數據異常，平臺就會給出提示。收到提示信號后，患者簽約的‘家庭醫生’團隊就會主動聯系患者了解情況。”吳浩向記者解釋，如果簽約患者在家里出現身體不適又不便前來醫院就醫，還可利用手機APP在線咨詢簽約醫生。

方莊社區衛生服務中心利用“互聯網+”賦能全科醫生的另一舉措，是在前期構建慢病管理的基礎上，在后臺又植入了人工智能輔助決策系統。

“這一輔助決策系統是中心與梅奧集團等相關科技公司合作開發的，系統中收錄了最新的臨床診療指南和專家共識。有了指南知識庫的支撐，醫生只要輸入患者主訴的關鍵詞，系統就會提醒醫生患者可能得了哪種病。因此，即便醫生對患者所患疾病不太熟悉，也可依靠輔助系統給出正確的處理意見，這就提升了醫生的臨床診療能力，實現了我們賦能全科醫生的初衷。”吳浩強調。

協同服務，讓患者健康管理更加精準

全科醫生被賦能，直接受益的是社區患者。伴隨著患者信任度的提升，全科醫生的職業成就感也在增加。現在，這種依靠人工智能開展家庭醫生服務的模式，已經被譽為“智慧家醫”方莊模式的內容之一，并被作為北京市改革開放40周年重要醫療成果重點推介。

面對前來取經的社區醫院，吳浩還會特別強調，“智慧家醫”能夠取得明顯成效，除了醫患服務關系固定、醫生被賦能之外，還有一個重要因素———充分發揮了醫療資源協同作用。

“比如說，我們的家庭醫生服務團隊是由醫生和護士共同組成的。其中，醫生主要負責制定個體化治療和管理方案、關注患者病情變化，并及時將病情控制不良的患者轉診給相關醫院專科醫生;護士則主要負責患者的日常隨訪和健康教育工作，為患者提供飲食、運動等方面的指導。這就是醫護協同作用的發揮。”吳浩說。

除了醫護協同，方莊社區衛生服務中心還試點整合社會資源，來推進社區居民的健康管理工作。

這些社會資源，包括地方辦事處、家庭保健員和居委會工作人員等。“我們培養家庭保健員，讓他們負擔起家人的健康管理監督工作，如少鹽飲食和適量運動等，取得了很好的效果。而那些居委會工作人員、樓門長等，則成為了我們開展日間照護工作的重要力量，這些人更了解社區資源和居民家庭情況，容易開展居家照護工作。”吳浩告訴記者。

健康管理是一項需要長期持續的工作，因而需要長期的跟蹤服務。我國的醫療資源有限但居民的健康需求又在日益提升，所以需要探索如何在更大程度上整合各類資源，來參與居民的健康管理工作。在吳浩看來，這種協同管理就是落實習近平總書記提出的“共建共享健康中國”政策的具體舉措。

通過共建共享的“智慧家醫”模式，方莊社區衛生服務中心實現了年診療42萬~43萬人次，實現了讓70%的社區居民首診在社區，實現了將高血壓、糖尿病的控制率能達到世界先進國家水平，進而年節約醫保省1000多萬元。

“實際上，節約醫保費用也好，實現居民首診在社區的分級診療制度目標也好，都是整合和優化資源的體現。并且，這種資源的優化是在保障居民健康服務水平和質量的前提下進行的，這可能才是‘方莊模式’的精髓所在。”采訪最后，吳浩強調。