全科醫學的來龍去脈

現代醫學的全科醫學肇始于18世紀初期為少數富人和貴族階層的“貴族醫生”。19世紀初，英國《Lancet》雜志首次提出“通科醫生”的概念。1969年美國家庭醫療專科委員會的成立標志著全科醫療邁入了專業化的發展；1972年世界家庭醫生組織在澳大利亞墨爾本市正式成立，是醫學界公認的全科醫學學術組織。

上世紀80年代全科醫學的概念引入我國。在外籍專家的建議下，1989年衛生部首都醫科大學成立了首家全科醫學培訓中心；1993年中華醫學會全科醫學分會正式成立。1997年山東中醫藥大學成立了全科醫學教研室，并在1999年率先在全國高等中醫院校開辦中醫學（全科醫學方向）專業的試點，進行中醫全科醫學人才培養和學科建設的探索。其后，全科醫學本科、研究生教育在南京中醫藥大學、浙江中醫藥大學、上海中醫藥大學等高校相繼開展。

2006年，為加強我國基層衛生服務，國務院下發《關于發展城市衛生服務的指導意見》，強調“在預防、醫療、康復、健康教育等方面，充分利用中醫藥和民族醫藥資源，充分發揮中醫藥和民族醫藥的特色和優勢”。同年，為落實國務院精神，衛生部、國家中醫藥管理局制定了《關于在城市社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的意見》，指出要在“城市社區衛生服務網絡建設中，合理配置和充分利用中醫藥資源，完善社區中醫藥服務功能，加強社區中醫藥人才培養和隊伍建設”。2008年全國中醫藥工作會把中醫藥“進農村、進社區、進家庭”作為重要內容，讓農村、社區、家庭等基層也能方便地獲得中醫藥醫療和保健服務。

西醫分科診療及全科概念的

復興對中醫醫院的影響

現在有人說，現代醫學的全科醫學與中醫學存在內在的一致性。中醫學的基本特點就是重視天人合一的整體觀與辨證論治的診療觀，強調中“中醫治未病”的預防觀，其與全科醫學“以人為中心”“以社區為范圍”“以預防為導向”及“個體化照顧”的觀點不謀而合。從醫學模式來看，中醫學的整體觀和全科醫學“生物-心理-社會醫學”模式不約而同；從診療方法來看，中醫學“三因制宜（因人制宜、因時制宜、因地制宜）”的診療方法與全科醫學不只是著眼于“病”、更重視“人”從而達到“整體性照顧”與“個性化診療”的診療方法同樣一致。此外，全科醫學“以家庭為單位”“以社區為范圍”的特點與中醫學以門診為主、融合針灸推拿服務基層也有共性。

明眼人都看得出來，其實不是中醫學與現代全科醫學理念有著多少驚人的相同之處，而是中醫學從誕生形成開始或自古以來就具有現代全科醫學的“精神素養”或“性格氣質”。古代中醫至多分成內科、外科、婦科、兒科、針推、骨傷等區區數科，每科醫生都會看本科屬絕大多數的疾病。以內科為例，不僅能看消渴、泄瀉、中風、哮喘、脫肛、隱疹、乳癖，有些醫生還能兼看月經失調、崩漏等婦科病，甚至還會針灸和推拿。

自從西醫傳入中國以后，各地中醫醫院也都“被”按照西醫分科模式而分科。于是嚴格來講，如果按照現在的中醫分科診療模式，則看消渴要去內分泌科，看泄瀉要去消化科，看中風要去心血病科，看哮喘要去呼吸科，看脫肛、乳癖要去外科肛腸科和乳腺科，看隱疹要去皮膚科，看月經失調和崩漏要去婦科，針灸、推拿更要去針灸科和推拿科。慢性病尤其是老年病患者往往身患數病，去中醫院看病有時竟不知道該去哪科看病，有時可能需要掛幾個科的號，在多個科室間碾轉往返。患者每掛一個科室的號，需要排一次隊、配一次藥、付一次費，要折騰大半天甚或一天，患者拎著幾種不同的中藥再加西藥不知如何服用是好。久而久之，患者也養成了分科就診的“習慣”，比如前幾天門診時，最后有一個患者在筆者處看脾胃病，開好處方后，她問筆者如何再去掛婦科的號去看月經失調。

按西醫分科時間久了，還造成中醫專科醫生只會看專科專病，精而不全、專而不廣，漸漸地造成中醫臨床診療知識結構缺陷，這種知識結構缺陷對中醫運用整體觀念辨證論治甚至可以說是致命的。更有奇怪的社會現象是，在現有各種評估體系下，越是只會看一科病甚至一種病的醫生，越容易成為著名專家；越是什么病都會看的醫生，就越不容易被承認，似乎你什么病都會看的就等于什么病都不會看。《史記·扁鵲倉公列傳》提到：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫；過雒陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫；來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫。”扁鵲就是一名全科醫生，但要是生活在今天，恐怕也難成為名醫了。

正是中醫跟隨西醫的“專科化”傾向，漸漸抹殺了中醫與生俱來的“全科”性格特點。現在雖然提倡全科醫學，但中醫醫院卻已走上了分科之路。可以預計在相當長的一段時期里，全科醫學在中醫醫院重振往日威風，路還很長。但是，中醫人應該通過不斷的努力以糾正這種狀況。

努力恢復中醫全科及醫師培養的建議

1. 中醫院校教育應該重視培養學生的全面技能。要使學生在本科階段全面掌握中醫內、外、婦、兒、骨傷科等各科通識知識和基本技能，夯實基礎。需要強調的是，全科醫學專業學生應該如此，非全科醫學專業學生也應該如此。這對于本科生以后再通過各種形式的后續教育鞏固醫學知識十分重要。

院校教育還應該重視充分體現“簡便廉驗”的民間中醫藥適宜技術的教學。目前，院校中醫藥適宜技術的教材及師資基本處于空白狀態，需要抓緊建設起來。

中醫全科碩士培養處于起步狀態。2011年，上海中醫藥大學率先在中醫院校中開展全科醫學碩士教育。2012年，國務院學位辦《關于同意有關學位授予單位在臨床醫學碩士專業學位授權點下增列全科醫學領域的通知》標志著全科醫學碩士培養在全國啟動。至于全科醫學碩士、博士培養的必要性、方式方法、評估以及地位待遇，應當進行進一步的討論和論證，這樣才有助于中醫全科醫學的具體落實。

2. 中醫教學醫院應該建立“全科醫學”教學基地。由于中醫醫院專科化或多或少地影響了中醫整體觀念診療優勢特點的發揮，在我擔任上海中醫藥大學附屬曙光醫院分管教學副院長時，曾建議成立“傳統中醫診療中心”，得到院領導的大力支持，于2005年4月在全國率先建立了“傳統中醫科”。在此科病房及門診系統，名中醫掛帥，將內科、針灸、推拿、康復醫生一體化組建隊伍；收治病種一般不分專科，脾胃病、中風及婦科病患者可同住一室；在治療上強調“能中不西，先中后西，多中少西”，結合中醫內服、針推、康復、熏洗、足浴等各種治療方法。這在當時是我國中醫醫院第一家，得到了國家中醫藥管理局領導的充分肯定，并逐漸推廣到全國。現在，大部分中醫醫院都成立了“中醫綜合科”。其主要作用不僅是培養了醫生隊伍，更重要的是成為醫學院校學生的實習基地，為培養全科醫生的臨床思維模式起到了積極的作用。

3. 加強基層全科臨床實踐基地建設。社區基層醫院是全科醫生實習的重要基地。然而，社區基層醫院的醫教研能力較為薄弱，尚需繼續大力加強建設。社區基層醫院主要存在的問題，一是醫生待遇相對較低，留不住人才；二是因全科醫師待遇欠佳或社會職業偏見，導致學生不太愿意選擇基層醫院工作。對此應該加強政策研究，通過一系列具體的措施確實改觀現狀，從制度上保障基層醫院的發展，以便能使中醫特色診療技術更好地為社區群眾及家庭醫療服務。

（作者系上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師）