福建省三明市醫改自2012年啟動以來，已成為全國矚目的焦點。記者日前采訪的多名業內人士認為，縱觀三明醫改幾年來的實踐，其精髓在于“認識到位，動員了一切支持改革的力量”。不過，三明醫改也是一個“騰籠換鳥”的艱難過程。推進醫改關鍵在持續嚴控不合理醫療費用，規范醫療行為，同時“強基層、強服務”。

“醫改之路是艱巨的，一旦啟程，就不要想打退堂鼓，咬緊牙關走下去就是光明！”多名三明醫改設計者、親歷者告訴記者，三明醫改的精髓在于始終沒有背離初衷，動員一切力量參與到設計制度、支持改革中來。

三明市衛計委主任包著彬表示，三明醫改首先樹立了正確認識：“醫改是漫漫長路，絕非一朝一夕能完成，只能遵循醫療事業發展規律扎實穩妥推進。曾有些地方來交流時表示，‘強基層’恨不得5年內出成果，我跟他們說，培養一名成熟的全科醫師至少是10年起步，很多舉措10年甚至20年才能逐步顯現成效，所以改革者本身一定要懂醫療規律。”

一名在三明參觀學習的安徽六安地方干部說：“三明醫改，政府敢于主動承擔起基本醫療保障的民生責任，理順管理體制，打破多頭管理局面，從擠藥品虛高水分出發，結余醫保基金用來推行薪酬制度改革等，是一步步環環相扣的。它的靈魂是‘改革目標明確，從最關鍵的問題入手，一把手主抓，才能整合三醫，強有力推進’。”

三明醫改辦提供的一個數據證明了醫改的成績：“改革4年后的2015年，三明公立醫院總收入23.61億元，比改革之前增長了6.71億元，但醫務性收入卻增長了8.55億元，達到了15.3億元。這意味著不但把四年增加的6.71億元全部變成醫院實際收入，還把改革前總收入里面的藥品耗材再擠出2億多元變成醫院實際收入。”

三明醫改參與者、福建省醫保辦主任詹積富說，醫改也是一個不斷推進醫藥、醫療、醫保領域反腐工作的過程。“醫改開展以來，我們先后對極少數院長、科室主任的違規違紀行為進行了處理。懲治極少數，最終是為了規范大多數，目的還是為了讓群眾樹立正確就醫觀，真正得實惠。”

多名受訪者告訴記者，三明從最初“單兵突進”到如今“落地開花”的過程中，也遇到了一些新難題。站在改革的轉折點，如何確定下一階段目標與重點，在考驗著醫改的持續性和實際效益。

“三明醫改上升為國家典型以來，前來參觀的各地考察團絡繹不絕。但我們心中最清楚，改革永無止境，有不少問題在改革中會不斷出現。”三明市衛計委副主任于修芹說。

一是“強基層”依舊任重道遠。于修芹說：“雖然三明一直通過種種措施鼓勵群眾有序就診，分級診療，但是目前這個目標還難以實現。究其原因，一是上級醫院依舊存在盈利沖動，大小病患‘通吃’現象短期內無法徹底扭轉；二是基層醫院在人才、技術方面依舊薄弱。現實中，我們推行的雙向轉診往往成了‘轉上不轉下’，其根源在于上下級醫院都有自己的‘小算盤’，導致銜接不順。”

二是“單兵突破”，與既得利益集團之間的博弈仍在繼續。曾經長期在藥品監督管理部門工作的詹積富說，福建省占全國藥品招投標市場份額的約3%，而三明占全省的份額又只有3%。這就導致了在藥品招投標方面，三明由于體量太小，一些藥企和醫藥代表寧愿選擇放棄三明市場，也不愿意通過談判把價格降下來，給醫改增添了不少困難。

三明針對這一現象，成立了“藥品耗材聯合限價采購三明聯盟”，旨在通過聯合兄弟城市“抱團議價、共享資源”以爭取更多話語權。目前，已經有近30個城市加入聯盟。

采訪中，不少業內人士也表示，三明醫改是一個“騰籠換鳥”的艱難過程。推進醫改關鍵在持續嚴控不合理醫療費用，規范醫療行為，同時“強基層、強服務”。

“‘籠子’騰出來以后，‘鳥’一定要放進去，指的就是醫療服務這塊的價格要跟得上，要真正讓醫護人員享受符合勞動付出價值的合法收入。少數醫護人員過去長期習慣了開大處方拿回扣，醫改損害了他們的利益，作為對策，他們可能會轉變開藥方式，甚至與藥店進行抽成交易，讓病人來反對你的改革。”三明市中西醫結合醫院院長溫立新坦言。

這就需要持續完善制度設計，整合“三個醫保”。三明市去年7月成立了醫療保障管理局，將市人力資源和社會保障管理局有關醫療保險、生育保險管理職責，市衛生和計劃生育委員會有關藥品集中采購管理職責，市財政局有關擬訂醫保基金、生育基金的預決算（草案）職責，市醫療保障基金管理中心有關醫療保險定點醫療機構、市本級定點零售藥店的資格審查、管理等職責進行整合劃入。

詹積富說，目前福建省已經成立了省級醫保辦，進行了有益探索。但全國層面“三個醫保”還沒有統一，在具體的操作上，經常還會遇到一些問題。

第一，加強公立醫院的內外部管理，特別是加強內部財務核算與成本控制管理，對于公立醫院長期存在的弊端進行持續改革。“醫改不能只想做增量文章和取消加成以后如何補償，更要想著如何做好存量文章，從現有存量（醫藥總收入）里頭去提高含金量，爭取更大的效益。”于修芹說，三明為了加強醫院內部管理，從今年起，開始探索往縣級以上公立醫院派駐總會計師和臨床藥師，發揮他們在財務管理和臨床藥品使用方面的監督作用，進一步規范診療行為，控制醫療浪費現象。

第二，持續“強基層，強服務”。三明尤溪縣中醫院副院長、主任醫師毛祖冠建議，“鑒于基層醫療機構缺人才的現狀短期內難以得到緩解，建議用鋪開‘急救網絡’的思維開展基層醫療服務。例如，每個山區縣劃為若干片區，片區內最大的鄉鎮衛生院配備急救車和基本急救藥物，一旦有村民發病，可以第一時間趕到參與急救，并和縣醫院及時對接，挽救患者生命。此外，在山區偏遠山村不必派駐村醫，而是將村醫‘鄉管村用’，平時在鄉鎮衛生院坐診，每周固定時間回到村里為村民提供門診、輸液等服務，解決‘網底’問題。”

（記者仇逸、鮑曉菁、陳弘毅、王大千、姚友明、肖思思、胡浩）