“改革是一場(chǎng)革命，改的是體制機(jī)制，動(dòng)的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。”走進(jìn)福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室所在的辦公樓，習(xí)近平總書記重要論述的大幅標(biāo)語在墻上顯得格外醒目。

超脫于人社部門和衛(wèi)生部門之外，福建省成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，將其辦公室設(shè)在財(cái)政部門，以一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，整合了醫(yī)保政策制定、醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材采購(gòu)配送、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等多重職能。

■三明樣本被成功放大

作為第一批醫(yī)改綜合試點(diǎn)省之一，福建省此番創(chuàng)立的全新部門，再次讓各方對(duì)深水區(qū)醫(yī)改的破局充滿期待，更被國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年稱為“可以載入醫(yī)改史冊(cè)的事件”。

剛剛成立一個(gè)月的福建省醫(yī)保辦不負(fù)眾望，將第一記重拳砸向了“騙保”：藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥店一旦做出侵害醫(yī)保基金的行為，將立即被列入黑名單，被驅(qū)逐出福建省藥品耗材供應(yīng)市場(chǎng)，或被醫(yī)保拒絕支付費(fèi)用。

在“堵浪費(fèi)”上做文章，福建省明顯是吸收了三明醫(yī)改的有益經(jīng)驗(yàn)。而數(shù)月前剛剛調(diào)任福建省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)、省醫(yī)保辦主任的詹積富，正是三明醫(yī)改曾經(jīng)的操刀人。

三明醫(yī)改啟動(dòng)之前，醫(yī)保基金已經(jīng)入不敷出、難以為繼。曾擔(dān)任過食藥監(jiān)局局長(zhǎng)的詹積富清醒地意識(shí)到，要扭轉(zhuǎn)當(dāng)時(shí)的局面，必須首先堵住藥品和耗材使用中的巨大浪費(fèi)，否則財(cái)政掏再多的錢，也會(huì)被逐利的黑洞吞噬，百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)還會(huì)年年加重。斬?cái)噌t(yī)院、醫(yī)生和藥品、耗材的所有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，向流通領(lǐng)域開刀，向大處方、不合理診療行為開刀，擠出水分，這正是三明醫(yī)改紅利的真正來源。

給體制機(jī)制和既得利益動(dòng)手術(shù)，無疑需要一場(chǎng)聯(lián)動(dòng)的改革。在具體操作層面，福建省同樣延續(xù)了三明醫(yī)改的既有思路。

2013年6月，三明市成立了政府直屬的醫(yī)療保障基金管理中心，考慮國(guó)家層面尚未整合管理職責(zé)，暫由財(cái)政部門代管，中心作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)管“三保”業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)和費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院與藥品、耗材供應(yīng)商之間的資金往來被徹底切斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在藥品采購(gòu)新政實(shí)施之初，有69種藥品采購(gòu)價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價(jià)從256元下降到7.8元。

今年7月10日，三明市再次推進(jìn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)改革，在全國(guó)率先成立醫(yī)療保障管理局，與市財(cái)政局合署辦公。市人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局以及醫(yī)療保障基金管理中心等部門有關(guān)醫(yī)保管理、藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格修訂、醫(yī)改決策的相關(guān)職能被全部整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局。

自下而上的摸著石頭過河，迅速發(fā)展為自上而下的頂層設(shè)計(jì)。

短短半個(gè)月后，福建省政府辦公廳發(fā)文，宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，委員會(huì)主任由分管衛(wèi)生計(jì)生工作的副省長(zhǎng)李紅掛帥兼任，而出任醫(yī)保委第一副主任的，正是詹積富。隨后，福建省委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)發(fā)文，要求各設(shè)區(qū)市11月前成立市醫(yī)療保障管理局，歸攏醫(yī)保管理職責(zé)。至此，福建醫(yī)保管理體制改革實(shí)現(xiàn)全省貫通。

詹積富表示，福建省醫(yī)療保障管理體制改革將改變九龍治水的局面，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)力，將監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為的力量擰成一股繩，讓醫(yī)保辦真正當(dāng)好醫(yī)保基金的守門人。

■兩步并作一步走

“在完成規(guī)定動(dòng)作的基礎(chǔ)上，福建省的醫(yī)保管理體制改革又向前超越了兩步。”梁萬年表示，所謂規(guī)定動(dòng)作，即國(guó)家對(duì)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度明確提出的“六統(tǒng)一”要求。福建省超越的第一步，是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理一并整合，真正做到了歸口管理，減少醫(yī)保管理的行政成本，提高管理效率；而超越的第二步，則是將圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的一系列管理監(jiān)督職能進(jìn)行高度整合。“第二步邁得很大，也是最核心的一步，是‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵所在。”

近來，隨著醫(yī)改不斷向深水區(qū)挺進(jìn)，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成為高頻詞匯，也被提煉為三明醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)。但至今在多數(shù)地區(qū)和關(guān)鍵改革領(lǐng)域，聯(lián)動(dòng)仍然停留在紙上。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍表示，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是醫(yī)改的基本框架，也是被三明等地改革實(shí)踐證明的科學(xué)路徑。但若缺乏應(yīng)有的體制機(jī)制保障，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”必將困難重重，難以推進(jìn)。

“僅僅完成三保合一是否就能實(shí)現(xiàn)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’？是僅僅整合醫(yī)保制度，還是要將和公立醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)的職能全部歸口管理？”梁萬年認(rèn)為，福建省用兩步并作一步的改革，提出了一個(gè)新課題。

“醫(yī)保的功能不能僅僅理解為報(bào)銷，而是要對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全程調(diào)控。這就要求有一個(gè)集中統(tǒng)一的管理部門。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性、不確定性，決定了必須對(duì)藥品等要素的采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)等層面進(jìn)行全流程統(tǒng)一管理。福建省的改革，不僅實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)整合，更重要的是實(shí)現(xiàn)了管理目標(biāo)和激勵(lì)手段的有機(jī)整合，向?qū)崿F(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”跨出了一大步。

“很多人問我，中央已經(jīng)發(fā)了整合基本醫(yī)保制度的文件，你們?yōu)槭裁床话凑找蠛喜ⅲ蛘呓唤o人社部門，或者交給衛(wèi)生計(jì)生部門，為什么要?jiǎng)?chuàng)造第三種模式？”福建省副省長(zhǎng)李紅坦言，做出這個(gè)決定，就是因?yàn)樵趯?shí)踐中遇到了瓶頸，發(fā)現(xiàn)不這樣改革，硬仗就打不下去了。“我們不是理論家，我們是改革實(shí)踐者，認(rèn)認(rèn)真真地沉入改革深水里面去，才知道要做這樣的模式。如果只做簡(jiǎn)單的整合，恐怕到了后面還是要‘翻燒餅’。”

李紅認(rèn)為，改革如果僅僅依靠政府用行政手段推動(dòng)，不能讓醫(yī)保這只調(diào)配資源的手動(dòng)起來，醫(yī)院參與改革的積極性就很難調(diào)動(dòng)，改革就很難得到廣大醫(yī)務(wù)人員的真心擁護(hù)。她表示，改革已經(jīng)從前期相對(duì)容易的增量改革，進(jìn)入體制機(jī)制改革這個(gè)啃硬骨頭的階段，剩下的都是觸動(dòng)各方利益的硬仗。醫(yī)保是供方和需方的連接點(diǎn)，是牽動(dòng)醫(yī)改的牛鼻子，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的引擎，如果醫(yī)保改革不盡快跟上，接下來的改革就會(huì)步履維艱。

李紅說，福建省做出醫(yī)保體制改革的重大決策，是經(jīng)過深思熟慮、精心策劃的。半年多來，省委為此專門討論過兩次，才有了成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)這一舉足輕重的決定。“我們?yōu)槭裁从械讱庾龀鲞@個(gè)決定？因?yàn)檫@種模式在三明醫(yī)改實(shí)踐中已經(jīng)被證明是行之有效的做法。三明醫(yī)改為什么能夠紅旗不倒，就是因?yàn)閺囊婚_始就整合醫(yī)保制度，逐漸發(fā)展為現(xiàn)在這種模式。經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)，我們沒有理由不學(xué)，也沒有理由不推廣。”

■需要一茬人接一茬人干

“醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是服務(wù)于人民健康。因此，醫(yī)保管理整合后交給哪個(gè)部門不是核心問題，怎么把醫(yī)保基金管好、用好，這才是核心問題。”梁萬年指出，醫(yī)保對(duì)參保人而言，是以基金形式提供的安全網(wǎng)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是重要的補(bǔ)償來源；對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，是激勵(lì)約束的指揮棒；對(duì)患者而言，是引導(dǎo)就醫(yī)行為的調(diào)控杠桿。“只要把體系和制度整合到位，由誰統(tǒng)管并不重要。”

“福建省的想法是先把爭(zhēng)議擱置起來，關(guān)鍵要解決醫(yī)保管理的碎片化問題，讓醫(yī)保職能最充分、最完整地體現(xiàn)出來，用醫(yī)保的激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制去助推改革。”李紅說。

據(jù)詹積富介紹，福建省將醫(yī)保管理目標(biāo)定位為“兩專一精”，即組建相對(duì)獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)和專業(yè)化隊(duì)伍，精細(xì)化管理醫(yī)保。新設(shè)的省醫(yī)保辦設(shè)有醫(yī)保基金管理處、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處、藥械采購(gòu)配送監(jiān)管處3個(gè)內(nèi)設(shè)處室，下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購(gòu)中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個(gè)事業(yè)單位。在將原本由省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省民政廳、省物價(jià)局、省商務(wù)廳等部門“各管一攤”的醫(yī)保職能全面歸攏后，省醫(yī)保辦將一環(huán)緊扣一環(huán)，在發(fā)揮醫(yī)保在藥采的主導(dǎo)作用、動(dòng)態(tài)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、建設(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)等方面系統(tǒng)發(fā)力。

江宇認(rèn)為，福建省通過改革實(shí)現(xiàn)了同一個(gè)機(jī)構(gòu)既管資金、又管采購(gòu)、還管價(jià)格，這個(gè)機(jī)構(gòu)就要想辦法怎樣少花錢、多辦事，提高老百姓的受益水平。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，福建省成立醫(yī)保委的更大意義在于，通過機(jī)構(gòu)整合創(chuàng)造了一個(gè)對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的責(zé)任主體，為實(shí)現(xiàn)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出的“健康優(yōu)先”和“將健康融入所有政策”進(jìn)行了行政管理體制上的探索。

“坦率地說，對(duì)于福建的改革創(chuàng)新，有叫好的，有懷疑的，也有反對(duì)的。但省委書記和我們講，現(xiàn)在別人怎么說不重要，關(guān)鍵是我們自己要做好，要證明我們的體制有優(yōu)勢(shì)，能真正為老百姓謀福利。”李紅說，“有省委、省政府作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，我們決心把這個(gè)事情做下去。醫(yī)改事業(yè)很長(zhǎng)遠(yuǎn)，需要一茬人接著一茬人干。我們這茬人的責(zé)任，就是要探索出新的體制。”（記者 韓璐）