專家點(diǎn)評

　　養(yǎng)老金替代率短期難提高

　　對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長孫潔教授認(rèn)為，養(yǎng)老險是五項(xiàng)社保中制度最復(fù)雜、歷史遺留問題最多的一項(xiàng)保險，有關(guān)部門能做出養(yǎng)老雙軌制制度并軌的決定，已經(jīng)是沖破了重重阻力，是一大進(jìn)步。雖然進(jìn)一步拉近公務(wù)員和企業(yè)職工退休待遇水平，特別是替代率水平，應(yīng)該是有關(guān)部門下一步的重要工作任務(wù)，但顯然這無法一蹴而就。

　　她分析說，如果硬性降低機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員退休待遇，可能會造成新的社會問題。由于機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工參加養(yǎng)老險的制度尚未建設(shè)完成，參保工作尚未完成，而且當(dāng)前有關(guān)部門確定的企業(yè)職工養(yǎng)老保險工作重點(diǎn)是加快實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，因此短期內(nèi)提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率水平可能尚不是有關(guān)部門的工作重點(diǎn)。

　　51社保網(wǎng)CEO余清泉則表示，相比提高企業(yè)職工養(yǎng)老金替代率，有關(guān)部門更應(yīng)盡快降低養(yǎng)老險的繳費(fèi)率。人社部曾表示，在列出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的173個國家和地區(qū)中，我國社會保險繳費(fèi)率居第13位，確實(shí)高于160個國家和地區(qū)，其中養(yǎng)老保險繳費(fèi)率偏高。余清泉認(rèn)為，養(yǎng)老險中單位約20%的費(fèi)率確實(shí)太高，不利于企業(yè)長期發(fā)展。同時考慮到有關(guān)部門已明確表態(tài)我國將會逐步推出延遲退休的政策，企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)還會繼續(xù)加重。因此降低企業(yè)繳費(fèi)率是當(dāng)務(wù)之急。

　　醫(yī)療保險

　　就醫(yī)要盡量去自己選定醫(yī)院

　　關(guān)于醫(yī)保，有些參保者會忽略一項(xiàng)重要規(guī)則，除了A類醫(yī)保醫(yī)院和專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以外，大家就醫(yī)盡量要去自己選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則除急診外，你即便是去醫(yī)保醫(yī)院，診療項(xiàng)目也是醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目，也得全額自費(fèi)。

　　即使是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也并非所有的醫(yī)療項(xiàng)目都能醫(yī)保報銷。《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍在非疾病治療項(xiàng)目類，包括各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢等。治療項(xiàng)目類則包括除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)等。此外，各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目也不予支付。

　　值得關(guān)注的是，《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》也規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用，包括因交通事故等責(zé)任事故造成的傷害。不過對于責(zé)任在于對方，且能夠提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用也可納入醫(yī)保支付范圍。

　　半年“觀察期”只繳費(fèi)不報銷

　　對于京籍職工來說，如果在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，后續(xù)選擇在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保，就要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”了。在此期間，參保者需要繳費(fèi)但不能報銷，6個月后才能正常報銷。不過不管京籍職工還是非京籍職工，即使在解除勞動合同后60天內(nèi)沒有參加醫(yī)保，只要之后找到單位，通過單位參加職工醫(yī)保，即可“當(dāng)月繳納當(dāng)月享受醫(yī)保”。

　　對于京籍且一直在職介、人才中心存檔以自由職業(yè)者身份自行參加醫(yī)保的人員來說，假如中斷繳費(fèi)3個月，那么他們再次在職介、人才中心以自由職業(yè)者身份參加醫(yī)保，也要面臨6個月的醫(yī)保“觀察期”。

　　專家點(diǎn)評

　　體檢報銷能減輕醫(yī)保支出

　　醫(yī)保部門相關(guān)工作人員向京華時報記者表示，醫(yī)保制度的最重要原則就是保證基本醫(yī)療支出，因此對于美容、體檢等非醫(yī)療治療的行為，是不予報銷的。而對于交通事故，只有責(zé)任完全在于對方，且出現(xiàn)對方逃逸不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的問題，才能由醫(yī)保報銷。

　　針對“觀察期”只繳費(fèi)不報銷的問題，該工作人員解釋，這是考慮到職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率超過12%，存檔者的繳費(fèi)費(fèi)率卻只有約7%，低了不少。由于繳費(fèi)水平不同等因素，才設(shè)置了“觀察期”。

　　針對“觀察期”的問題，余清泉認(rèn)為，這一限定確實(shí)有存在的必要。職工醫(yī)保參保者從一家單位跳槽到另一家單位，即使中間中斷繳費(fèi)，續(xù)保后也沒有“觀察期”，這是因?yàn)槁毠めt(yī)保參保具有強(qiáng)制性，而自由職業(yè)者是否存檔和參保則是自愿的。如果不設(shè)置“觀察期”，可能出現(xiàn)自由職業(yè)者在需要手術(shù)、住院等醫(yī)療花費(fèi)高昂的情況下才參保，術(shù)后又中斷繳費(fèi)的可能。而這種選擇性參保，會給醫(yī)保基金帶來支出劇增的沖擊。因此“觀察期”的設(shè)置是有其合理性的。

　　對于體檢項(xiàng)目不能報銷的問題，余清泉向京華時報記者表示，體檢對于及時發(fā)現(xiàn)參保者潛在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要長期服藥的慢性病。從根本上說，這對于減輕醫(yī)保基金未來的支出規(guī)模，是一種未雨綢繆的做法，花小錢辦大事。他建議有關(guān)部門可規(guī)定一些體檢項(xiàng)目能納入醫(yī)保報銷，或者也可采取每年報銷300元體檢費(fèi)這種直接的辦法。

　　工傷保險

　　工傷認(rèn)定有條“48小時生死線”

　　無論是自2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》，還是修改后自2011年1月1日起施行的新《工傷保險條例》，始終存在爭議較大的一條，即“職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷”。

　　這就意味著，如果工亡職工是在第49小時死亡的，即使只多了1個小時，也無法被視同工傷了。對于工亡職工的直系親屬來說，即使單位和職工為其繳納了多年的工傷保險費(fèi)，也無濟(jì)于事，其損失不可謂不大。

　　《工傷保險條例》規(guī)定，職工因工死亡，其近親屬按規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。其中一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《中華人民共和國2013年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入調(diào)整為26955元。據(jù)此，2014年一次性工亡補(bǔ)助金為539100元。

　　48小時大限來臨之際，保命還是要工傷賠償，對工傷職工家屬來說，至今是個殘酷的抉擇。