四、 事故原因和性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在隧道內(nèi)追尾豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車，造成前車甲醇泄漏，后車發(fā)生電氣短路，引燃周圍可燃物，進(jìn)而引燃泄漏的甲醇。

1. 兩車追尾的原因：晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在進(jìn)入隧道后，駕駛員未及時發(fā)現(xiàn)停在前方的豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車，距前車僅五六米時才采取制動措施；晉E23504牽引車準(zhǔn)牽引總質(zhì)量（37.6噸）,小于晉E2932掛罐式半掛車的整備質(zhì)量與運輸甲醇質(zhì)量之和（38.34噸），存在超載行為，影響剎車制動。

　　經(jīng)認(rèn)定，在晉E23504/晉E2932掛鉸接列車追尾碰撞豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車的交通事故中，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛員李建云負(fù)全部責(zé)任。

2. 車輛起火燃燒的原因：追尾造成豫H085J掛半掛車的罐體下方主卸料管與罐體焊縫處撕裂，該罐體未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定安裝緊急切斷閥，造成甲醇泄漏；晉E23504車發(fā)動機(jī)艙內(nèi)高壓油泵向后位移，啟動機(jī)正極多股銅芯線絕緣層破損，導(dǎo)線與輸油泵輸油管管頭空心螺栓發(fā)生電氣短路，引燃該導(dǎo)線絕緣層及周圍可燃物，進(jìn)而引燃泄漏的甲醇。

　　（二）間接原因。

　　1. 山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

　　企業(yè)法定代表人不能有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任；企業(yè)應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練不符合規(guī)定要求；企業(yè)沒有按照設(shè)計充裝介質(zhì)、《第115批公告》批準(zhǔn)及《機(jī)動車輛整車出廠合格證》記載的介質(zhì)要求進(jìn)行充裝；從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育制度不落實，駕駛員和押運員習(xí)慣性違章操作，罐體底部卸料管根部球閥長期處于開啟狀態(tài)。另外，肇事車輛在行車記錄儀于2014年1月3日發(fā)生故障后，仍然繼續(xù)從事運營活動，違反了《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號）的有關(guān)規(guī)定。

　　2. 河南省焦作市孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司危險貨物運輸安全生產(chǎn)的主體責(zé)任落實不到位。

　　企業(yè)未能吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，仍然存在“以包代管”問題；沒有按照設(shè)計充裝介質(zhì)、《第215批公告》批準(zhǔn)及《機(jī)動車輛整車出廠合格證》記載的介質(zhì)要求進(jìn)行充裝；駕駛員和押運員習(xí)慣性違章操作，罐體底部卸料管根部球閥長期處于開啟狀態(tài)。

　　3. 晉濟(jì)高速公路煤焦管理站違規(guī)設(shè)置指揮崗加重了車輛擁堵。

　?。?）晉濟(jì)高速公路煤焦管理站違反設(shè)計要求在澤州收費站前設(shè)置指揮崗，加重了車輛擁堵。擁堵發(fā)生后，未主動協(xié)調(diào)配合收費站等單位對車輛進(jìn)行疏導(dǎo)。

　?。?）晉城市公路煤炭有限公司作為晉濟(jì)高速公路煤焦管理站的上級主管單位，對管理站的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)不力，未糾正指揮崗長期違規(guī)設(shè)在澤州收費站前的問題。

　　4. 湖北東特車輛制造有限公司、河北昌驊專用汽車有限公司生產(chǎn)銷售不合格產(chǎn)品。

　　湖北東特車輛制造有限公司生產(chǎn)銷售的“晉E2932掛”半掛車的罐體未安裝緊急切斷閥，不符合《道路運輸液體危險貨物罐式車輛第1部分：金屬常壓罐體技術(shù)要求》（GB18564.1-2006）標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品。河北昌驊專用汽車有限公司生產(chǎn)銷售的“豫H085J掛”半掛車的罐體和“豫U8315掛”半掛車的罐體未安裝緊急切斷閥，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品。車輛未經(jīng)過檢驗機(jī)構(gòu)檢驗銷售出廠，不符合《危險化學(xué)品安全管理條例》的規(guī)定。

　　5. 山西省晉城市、澤州縣政府及其交通運輸管理部門對危險貨物道路運輸安全監(jiān)管不力。

　　（1）澤州縣道路運輸管理所組織開展危險貨物道路運輸管理和監(jiān)督檢查工作不力，對山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司存在的行車記錄儀終端長時間無法運行、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)走形式等問題監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)，督促企業(yè)整改安全隱患不到位。晉城市道路運輸管理局對危險貨物運輸安全監(jiān)管責(zé)任、掛牌責(zé)任不落實；重審批、輕監(jiān)管，對山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司的監(jiān)督檢查不細(xì)致，開展安全生產(chǎn)大檢查和專項檢查工作不深入；對澤州縣道路運輸管理所履行監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

　?。?）澤州縣交通運輸管理局對道路運輸管理所組織開展危險貨物道路運輸安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不力，對道路運輸管理所未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察。晉城市交通運輸管理局開展危險貨物道路運輸安全監(jiān)管工作不到位，在2013年山西省組織開展的道路運輸安全生產(chǎn)大檢查等工作中，未認(rèn)真組織落實對危險貨物運輸安全的大檢查，指導(dǎo)督促澤州縣交通運輸管理局履行危險貨物運輸安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

　　（3）澤州縣政府對澤州縣交通運輸管理局開展交通運輸行業(yè)安全監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，未能有效指導(dǎo)澤州縣交通運輸管理局認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和糾正企業(yè)違規(guī)經(jīng)營行為。澤州縣委未認(rèn)真貫徹落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，指導(dǎo)監(jiān)督縣政府和相關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

　　（4）晉城市政府貫徹落實國家道路運輸安全相關(guān)法律法規(guī)不到位，對市交通運輸管理部門和澤州縣政府履行道路運輸安全監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

　　6. 河南省焦作市交通運輸管理部門和孟州市政府及其交通運輸管理部門對危險貨物道路運輸安全監(jiān)管不到位。

　?。?）孟州市公路運輸管理所未認(rèn)真吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，未能糾正孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司危險貨物車輛掛靠經(jīng)營的問題，對該公司開展從業(yè)人員安全教育、隱患排查及應(yīng)急演練等工作檢查指導(dǎo)不到位，督促整改不力。焦作市道路運輸管理局對孟州市公路運輸管理所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位；對危險貨物運輸企業(yè)申請材料辦理把關(guān)不嚴(yán)，督促檢查不到位。

　?。?）孟州市交通運輸局未認(rèn)真吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，未能糾正孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司危險貨物車輛掛靠經(jīng)營的問題，對孟州市公路運輸管理所開展道路運輸企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位；對局屬孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題督促整改不力。焦作市交通運輸局對焦作市道路運輸管理局在危險貨物業(yè)務(wù)審批、監(jiān)督檢查等工作中存在的問題監(jiān)督指導(dǎo)不到位；對孟州市交通運輸局業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力。

　　（3）孟州市政府對孟州市交通運輸局開展交通運輸行業(yè)安全監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，未能有效指導(dǎo)孟州市交通運輸局糾正企業(yè)違規(guī)經(jīng)營行為。

　　7. 山西省高速公路管理部門對高速公路管理和擁堵信息處置不到位。

　?。?）晉城高速公路有限責(zé)任公司作為晉濟(jì)高速公路的運營管理單位，對晉濟(jì)高速公路煤焦管理站在澤州收費站前方違規(guī)設(shè)立指揮崗的請求采取默許態(tài)度，未予制止；企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的針對性和可操作性不強(qiáng)，啟動標(biāo)準(zhǔn)不明確，培訓(xùn)和演練不到位；信息監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)道路擁堵后，未按應(yīng)急響應(yīng)要求及時通知高速交警、煤焦管理站，也未對擁堵情況進(jìn)行跟蹤和處理；澤州收費站未主動向煤焦管理站提出疏導(dǎo)措施建議。

　?。?）山西省高速公路管理局作為山西省高速公路的行業(yè)監(jiān)管部門和晉城高速公路有限責(zé)任公司的上級主管部門，履行高速公路安全運營監(jiān)管職責(zé)不到位，對晉城高速公路有限責(zé)任公司交通安全運營工作指導(dǎo)督促不力；應(yīng)急預(yù)案的針對性和可操作性不強(qiáng)；所屬信息監(jiān)控中心在接到擁堵信息后未按規(guī)定及時報告領(lǐng)導(dǎo)并作好記錄，也未作進(jìn)一步跟蹤處理，安全管理制度不規(guī)范、落實不到位。

　　8. 山西省公安高速交警部門履行道路交通安全監(jiān)管責(zé)任不到位。

　?。?）山西省公安高速交警三支隊八大隊未能預(yù)判晉濟(jì)高速公路解除封閉措施后車輛集中駛?cè)敫咚俟非闆r，擁堵情況出現(xiàn)后，對事故路段交通巡查、疏導(dǎo)不力，未積極主動協(xié)調(diào)澤州收費站、煤焦管理站等相關(guān)單位采取有效措施疏導(dǎo)車輛。

　?。?）山西省公安高速交警三支隊指導(dǎo)督促八大隊開展路面交通巡查、疏導(dǎo)工作不到位，對八大隊業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育不到位。

　　9. 山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗研究院、河南省正拓罐車檢測服務(wù)有限公司違規(guī)出具檢驗報告。

　?。?）山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗研究院槽車罐車質(zhì)量安全檢驗站為晉E2932掛使用罐體出具了“允許使用”的委托檢驗報告。晉城市福安達(dá)物流有限公司晉E2932掛使用罐體未安裝緊急切斷閥，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)要求中5.8的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品，且改變了充裝介質(zhì)。

　?。?）河南省正拓罐車檢測服務(wù)有限公司為豫H085J掛使用罐體出具了“允許使用”的年度檢驗報告。孟州市汽車運輸有限責(zé)任公司豫H085J掛使用罐體未安裝緊急切斷閥，且豫H085J掛使用罐體壁厚為4.5毫米，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　10. 事故暴露的其他問題。

　　此次事故中的危險化學(xué)品罐式半掛車實際運輸介質(zhì)均與設(shè)計充裝介質(zhì)、公告批準(zhǔn)、合格證記載的運輸介質(zhì)不相符。按照GB18564.1-2006的要求，不同的介質(zhì)因為化學(xué)特性差異，在計算壓力、卸料口位置和結(jié)構(gòu)、安全泄放裝置的設(shè)置要求等方面均存在差異，不按出廠標(biāo)定介質(zhì)充裝，造成安全隱患。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”特別重大道路交通?；啡急鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。