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兩起醫院感染事件被通報

2019年06月20日 13:54 | 作者:姚常房 | 來源:健康報
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(首席記者姚常房)6月18日,國家衛生健康委發布《關于南方醫科大學順德醫院發生醫院感染暴發事件的通報》和《關于江蘇省東臺市人民醫院發生血液透析患者感染丙肝事件有關情況的通報》。通報明確,取消東臺市人民醫院三級乙等資格,按二級綜合醫院管理,整改期1年,對東臺市人民醫院涉事5名醫師、14名護士分別處以暫停執業6個月至1年執業活動,直到吊銷執業證書的處罰;撤銷順德醫院三級甲等醫院資格,收回證書和標識,責令順德醫院針對存在的問題限期整改,對廣東省婦幼保健院、南方醫科大學珠江醫院予以通報批評。通報指出,針對醫療機構感染防控工作,全國衛生健康系統要開展一次全面排查整頓。

根據通報,2019年4月~5月,江蘇省東臺市人民醫院發生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件,事件共導致69例患者感染丙肝。通報指出,此次事件暴露出當事醫院“以病人為中心”觀念淡薄,盲目追求規模擴張,疏于質量安全管理,重大風險防范意識不強,感染防控措施執行不力,對存在的問題不整改,長期“帶病”運行等一系列問題。其中,2019年2月血液凈化中心的透析機由32臺增加至49臺,血液透析治療量顯著增加,但醫生和護士并未相應增加,且多名護士未經過血液凈化專業培訓。僅有兼職工程師1名,未達到設置20臺以上的透析機應當配備1名專職技師的要求。該院161例血液透析患者中,有31例未按規定進行每6個月一次的例行傳染病標志物復查。各透析治療區之間護士和所用透析機未做到相對固定。

通報介紹,2019年4月,南方醫科大學順德醫院發生一起醫院感染暴發事件,共導致19例感染,其中5例死亡。通報指出,該院感染專職人員配置不足,難以保證工作的連續性。醫院感染管理委員會流于形式。2018年至今未開展新生兒科目標性監測,未及時發現醫院感染的危險因素并進行風險管理。違反規定將患兒分批轉院,未如實告知接收醫院轉診原因。省調查組進駐后,仍發現該院部分喉鏡、霧化機等醫療用品和設施的清潔消毒不規范,配奶過程存在潔污交叉,日常消毒和感染防護工作不到位等問題。通報指出,市、區衛生健康局對醫院感染的日常檢查和監督不力,未能及時發現重點區域、重點人員、重點環節存在的風險隱患。廣東省婦幼保健院、南方醫科大學珠江醫院對短期內由同一醫院轉來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性,對轉入患兒沒有專業評估,醫院感染防控存在漏洞。

對順德事件的通報強調,將醫院感染防控作為“一票否決”項納入醫院評審、評優評先等工作。另外,加強對醫聯體的監督、指導,防止托管機構發生“托而不管”問題。關于東臺事件的通報指出,對各級各類醫療機構進行拉網式、不留死角的排查整頓。同時,將感染防控作為核心考核內容納入醫院評審、評優評先等工作。

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自4月1日起,順德醫院新生兒科陸續出現多例患兒不明原因發熱,至4月14日停止接收患兒。在此期間,醫院共收治患兒120例,其中27例出現不同程度發熱癥狀。4月9日起,醫院開始分批向外院轉送患兒,先后安排37例患兒轉至其他醫院治療,但未如實告知接收醫院轉診原因。4月3日~20日期間,有5例新生兒相繼死亡。

4月12日,東臺市人民醫院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現消化道臨床癥狀,分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測,檢測結果均為陽性。該院遂對血液透析患者進行乙肝、丙肝病原學檢查,至5月12日,接受病原學檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結果陽性。5月13日,東臺市人民醫院向東臺市衛生健康委報告該院疑似發生院內感染。經篩查,在該院接受血液透析治療的全部161例患者中,共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。

編輯:董雨吉

關鍵詞:醫院 感染 通報

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