構建分級診療制度是重構我國醫療衛生服務體系，提升服務效率的根本策略，通過分級診療的實施，逐步引導患者初診在社區、康復在社區；常見病、小病到二級醫院；大病和疑難復雜等急性病進入三級醫院。而構建多種形式的醫聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。

目前，全國91.1%的三級醫院參與了醫聯體試點。各地模式不盡相同，緊密型，松散型，呈現遍地開花的局面，但醫聯體建設所產生的問題卻是共性的，不容忽視。

湖南省政協委員、湘雅三醫院黨委書記羅愛靜認為，從目前的醫聯體運行情況來看，主要存在四個問題：

一是“理不順”。由于缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制，醫聯體作為打破行政管理架構的約束，開展醫院之間的醫療協作和完整的醫療配合就實現不了。缺乏嚴謹的醫療管理制度上下協調，以及院際通暢的分級診療制度作為有效保障。目前的體制下，門診仍然是三級醫院的主業務量，它們缺乏下沉醫療資源的動力。從提供醫療服務的能力來說，三級醫院遠遠高于基層醫院，醫聯體建設加大了醫院的“虹吸”效應。這種“虹吸”效應，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級醫院的醫生。

二是“下不去”。醫保的支持和支撐不夠?，F在很多地方醫聯體開展困難，主要原因就是醫保的結算政策支持不夠。比如三級醫院在一二級醫療機構開設聯合病房和專家門診，其醫保定額如何結算，兩家醫院如何合理地分配等，影響了醫聯體開展的積極性和分級診療的可持續性。不同級別醫療機構服務價格的差距不明顯、醫保報銷比例差別不大、轉到社區的基本藥物下不來等原因，導致大多數居民仍然選擇三級醫院就診，對約束居民分級就醫的作用還不明顯。

三是“接不住”。一方面基層衛生服務機構人才缺乏，學歷偏低，專業技能和服務水平不高，不能滿足向下轉診的需求。全國近400萬醫生中，全科醫生只有18萬人左右，不到5%，發達國家一般在50%；另一方面基層醫務人員首診激勵動力不足，人才留不住，導致基層醫生成為名副其實的“二傳手”。

四是“聯不通”。有些醫療機構之間尚未實現信息共享平臺，患者上下轉診時，就診信息和記錄不能相互調閱，檢查檢驗互不相認，檢驗結果二三級醫院不認可，造成患者的醫療成本增加，影響了分級診療的推行。信息共享尚未實現統一平臺，各級醫療機構有自己內部獨立的信息系統，在居民的健康信息管理上沒有實現互聯互通。

羅愛靜建議，首先，應完善頂層設計，讓醫聯體真正“聯住心”。從法律層面明確醫聯體的法律定位，明確醫聯體內部和外部責任、權利義務，避免傳統的通過行政手段“拉郎配”。從政策層面規定明確其發展方向和要遵循的原則，并在財政補償政策、管理體制等方面做出明確規定，使各地在改革時有法可依、有章可循。

同時，深化體制機制改革，轉變政府職能，實行管辦分離，使醫療機構打破壁壘，實現市場作用的有效發揮；制定評價醫聯體合作的指標和標準，開發評價體系。評價要兼顧效率、質量和公平，在考慮如何評價三級醫院分級診療成效時，應該依據患者來源和疾病診療疑難程度，建立監測指標體系，可以考慮疑難重癥指數、三四級手術比例等作為參考指標，并按床位性質、?？七M行標準化。

二是統一綜合管理、學科發展、績效分配、人才培養，提升文化認同，讓基層人才“留得住”。以三級醫院為核心，對基層醫院的管理理念和思維模式進行更新與再造，讓相同的理念和思維在基層醫院不斷生根、發芽、結果，改變基層醫院的管理理念、工作方式和生活習慣。將基層醫院與三級醫院的績效分配實現統一和接軌，更加有效地調動各級各類人員的工作積極性，推動醫聯體持續健康發展。穩步提升基層衛生人員操作技能。設立專項資金，發揮三級醫院學科優勢作用，逐步對基層醫護人員的臨床技能操作和診斷分析等開展培訓，組織考核反饋，進一步提升我省基層衛生技術人員綜合素質和能力水平。

三是改革醫保支付方式，讓三級醫院“舍得放”。推進以病種為主的醫保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫院依靠“做大蛋糕”的運行模式，可將部分病種在三級醫院和基層醫院的支付標準進行區分，促使三級醫院多診治疑難雜癥病人。統一各級醫療機構用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機制，保證各級醫療機構在藥品的同質化。

四是發力遠程醫療，讓信息互聯互通“跑起來”。健全遠程會診、二次診療建議咨詢和雙向轉診流程的標準化和規范化，包括電子健康檔案、疾病診療資料數字信息化等。標準化和規范化有益于提高雙向轉診和遠程會診的效率和效果，順暢醫生—患者對疾病診療和康復交流以及患者參與度?；颊唠S時查詢就診預約、隨訪時間、醫囑建議、必要的預期檢查和健康數據收集。記者 帥才