盡管國家層面的醫保支付標準文件遲遲未出臺，但不少地方已經開始“搶跑”。近日，重慶市政府發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的通知》（以下簡稱《通知》）明確規定，醫院藥品采購價低于醫保支付標準或限額的部分獎勵給醫院，高于醫保支付標準或限額的部分由醫院承擔。分析認為，今后醫院集中采購時對于藥價也將更加敏感，一旦高價藥納入過多，醫院要想消化此前累計的債務將更有難度。（12月29日《每日經濟新聞》）

在醫改的大潮中，地方先行先試的實踐，正在試圖篩選出那些普遍適用的經驗。重慶的“新方案”中，公立醫院被鼓勵著，以更低的價格采購藥品。為此，當地甚至設計出了，一套完整的利益獎懲機制。也許現階段還很難說清楚，此一規定到底利弊幾何。但確定的是，“新醫改”一方面要盡可能降低醫保基金的整體開支，另一方面則要避免給公立醫院過多經濟壓力——如何在這兩個目標之間謀求平衡？終究頗費思量。

眾所周知，現行的藥品購買模式，乃是省級集中招標采購。這一框架下，醫療機構基本只能參照“中標價”購藥，而并沒有權限和能力與供應商討價還價。然而，重慶此番卻明確鼓勵醫藥降低藥品購入價，這無異于是鼓勵醫院和藥商砍價，其本質乃是默許了藥品采購“二次議價”！所謂“二次議價”，也即指醫療機構在省級招標確定的價格基礎上，與供應商“二次談判”，從而壓低實際采購價格……而此類行為，在過去其實是被禁止的。

就放開“二次議價”而言，相較于重慶的“遮遮掩掩”，福建此前發布的文件表述得更為直接。其明確提出，“要鼓勵藥醫療機構組成采購聯合體，進行二次議價”，同時規定“議價后的成果歸當地財政所有，然后按照一定的標準發給醫療機構。”兩相比較不難發現，兩地都選擇了雷同的改革思路，只不過重慶所公布的方案獎懲力度更大，給醫院造成的實際壓力也更大。

“藥品采購價超標，醫院自掏腰包”這一新規，在理論上自然能夠有助于降低醫保開支，可是其可能的副作用也顯而易見。首先，此舉勢必強化醫院“自負盈虧”的生存焦慮，甚至于可能迫使醫院購藥時傾向于“重價輕質”；除此以外，這一規定大肆提倡“二次議價”，很大程度上等同于架空了省級統一采購制度！面對這種種隱憂，我們也許更該思考“為何現行的采購模式，無法充分降低藥價”，而不是急不可耐地另起爐灶再推行另一種全新的采購機制。

新醫改的推進，有賴于地方層面的各個突破。而硬幣的另一面則是，地方的醫改試驗，也應遵循宏觀的、既定的改革主線。諸如“二次議價”以及所對應的嚴厲獎懲，也許還不算是成熟的醫改路徑。可即便如此，它所關注的行業問題，所試圖追求的效率目標，仍然能帶給我們以啟發。（然　玉）