人民網北京10月27日電 “根大、干小、葉少”是部分地區縣、鄉、村三級衛生服務網絡的特點。醫療人才集中在縣級醫院，患者為了治好病，不管大病小病都往縣醫院涌；縣醫院人滿為患，鄉鎮衛生院門可羅雀，醫療資源極度浪費。這是廣西省南寧市上林縣過去一度存在的狀況。經過醫療衛生服務縣鄉一體化改革后，上林縣的基層患者在家門口就能放心、舒心看病。改革也讓患者、縣醫院、鄉鎮衛生院三方受益，上林縣探索出了自己的“上林模式”。

　　基層醫院發展困局：縣醫院人滿為患，鄉鎮衛生院門可羅雀

　　上林縣位于廣西中南部，是國家扶貧開發工作重點縣。近年來，該縣醫療衛生綜合服務能力得到了一定提升，但醫療衛生資源向縣級醫療機構流動，基層醫療機構設備落后、專業技術力量薄弱、服務能力不強、就醫環境較差等問題尤為凸顯。

　　2010年以來，鄉鎮衛生院醫務人員特別是臨床醫生“招不來、留不住”的現象愈加明顯，新進人員少，人才流失大。2010—2014年，鄉鎮衛生院共有189人流失，或者調回縣級醫院，或者調出縣外，甚至辭職。鄉鎮衛生院衛技人員嚴重缺乏，臨床醫生特別是全科醫生緊缺，衛生院正常工作受到影響。全縣1408名衛生專業技術人員中，高級職稱共22人，其中鄉鎮衛生院僅1名，占4.5%；中級職稱共317人，其中鄉鎮衛生院有71名，占22%；初級職稱共852人，其中鄉鎮衛生院367名，占46%。

　　沒有專家名醫坐診，加上醫療設備較落后、技術水平較低、就醫環境差等原因，導致不少病人為了治好病，不管大病小病都往縣人民醫院涌，造成縣人民醫院人滿為患、一床難求。而到縣級醫院治療，不僅看病貴，報銷比例低，有時還會延誤治療時機。

　　造成這種情況的，除了醫療資源配置不合理之外，“同行是冤家”這一因素也不能忽視。縣人民醫院和鄉鎮衛生院屬于競爭對手，鄉鎮醫院治不了的病人，寧可將其往縣外、市級醫院轉治，也不愿轉給縣人民醫院。2014年全縣新農合報銷15076萬元，縣外診療報銷資金達5895萬元，將近40%的新農合資金流到縣外。

　　2014年，全國政協委員、民建廣西區委主委錢學明對廣西的鄉鎮衛生院進行了調研，并就如何破解城鄉醫療衛生資源配備不合理、鄉鎮醫護人員待遇低、引進和留住人才難等在當年的全國“兩會”上呼吁，提出了《關于發揮鄉鎮衛生院作用關鍵在于留住醫生的提案》，建議將鄉鎮衛生院納入縣人民醫院統一管理，統一開展業務，達到資源配置均衡、醫療服務水平提升的目的。2014年6月，錢學明主委帶著提案來到上林縣調研，正苦于留不住鄉鎮醫技人員和鄉村醫生的縣委書記韋志鵬聽了介紹后非常重視，當即召開會議，組織專門班子，研究鄉鎮衛生院改革工作。

　　2014年10月，上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化改革試點工作正式啟動。改革嚴格按照“三不變”原則，即：機構設置和行政建制不變、鄉鎮衛生院承擔的公共衛生服務職能和任務不變、收費標準不變，實行縣鄉統一管理。

　　按照改革方案，縣人民醫院是縣級醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，承擔縣域居民常見病、多發病診療，危急重癥搶救與疑難疾病接診轉診，以及農村基層醫療衛生機構人員培訓指導等工作。鄉鎮衛生院以維護轄區居民健康為中心，提供基本醫療、基本公共衛生和計劃生育技術等綜合服務，負責轄區內村衛生室的業務管理和技術指導。

　　上林縣衛計局局長韋放說，上林縣鄉一體化醫改的要求是“保基本、強基層、建機制”，為此他們努力構建縣鄉醫療服務一體化管理體制和運行機制，按照分級診療原則，大病、重病、急救、大手術在縣醫院，小病、慢病、常見病、小手術在鄉鎮分院，實現“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。

　　2014年11月，國家衛計委調研組赴上林縣調研后對改革試點工作給予了充分肯定。南寧市召開了上林縣醫改試點工作現場推廣會。廣西自治區醫改工作會議也將其作為典型經驗進行推廣。

　　“一體化”醫改讓患者、縣醫院、鄉鎮衛生院三方受益

　　改革后，各鄉鎮衛生院成為縣人民醫院的“分院”。變成“一家人”，縣人民醫院也就打消了以前“教會徒弟餓死師傅”的顧慮。一年來，分院選派人員到縣人民醫院跟班學習、接受培訓，縣人民醫院長期保持有27名專家骨干到各個分院進行全方位的“傳幫帶”，各分院掛職業務副院長每周至少到分院進行業務指導一次；選派18名臨床一線的業務骨干到各分院長期蹲點工作，加強對分院的業務指導。

　　通過人員流動、業務培訓、技術下沉開展，巷賢、白圩、喬賢、三里4個中心衛生院裝修、完善、恢復了手術室，開展手術共142例，使農村患者在基層就能享受到縣級醫院的醫療。另外，護理質量明顯提高，醫療護理操作按規范流程操作，危險藥品分類存放而且有醒目標記。鄉鎮衛生院醫務人員對醫院感染防控知識知曉率從8%提高到95%，心肺復蘇掌握率從13%升至96%。

　　“一體化”改革不但讓鄉鎮衛生院醫療衛生服務水平得到提高，而且由于實行“雙向轉診”，雙方互惠互利，共同發展，最終實現患者、縣人民醫院、鄉鎮衛生院三方受益。

　　由于實行基層首診負責制和醫學檢查檢驗結果互認制度，群眾就近到鄉鎮衛生院就醫時，經衛生院醫師或縣人民醫院駐點專家診斷，對危急重病人可以通過雙向轉診“綠色通道”，直轉縣人民醫院治療，避免了排隊、掛號、候診、就診、辦理入院等程序；對需動手術但難度不是很高的，可以請縣人民醫院本部醫生到鄉鎮衛生院實施手術，免除病人來回奔波之苦。

　　若群眾自行從鄉鎮到縣人民醫院就診，不必在縣人民醫院本部住院的，可轉回到鄉鎮衛生院治療，在縣人民醫院本部處于手術后康復階段的病人，可轉回到鄉鎮衛生院繼續治療，大大方便家屬對病人的陪護，很多病人只需家屬在早、中、晚探望、送飯，陪護和農活兩不誤。

　　同時，病人在鄉鎮衛生院住院治療新農合報銷較之市、縣醫院高得多，治療費用較之市、縣醫院低得多，病人家屬負擔有了很大緩解。例如，一例鎖骨骨折術后固定材料取出術在縣級醫院本部住院治療費用3458.6元，而在鄉鎮衛生院住院治療費用僅為1829.2元；一例髖關節置換手術在縣人民醫院的治療總費用1.8-2.5萬元，而在三甲醫院總費用達3-5萬元。

　　據統計,1-8月與去年相比，鄉鎮衛生院門診人數同比增加6%，住院人數同比增加29.1%；到縣外就醫新農合報銷同比下降13.8%，形成了“以縣帶鄉、縣鄉互補、協調發展”的新格局，實現“預防在基層，小病不出鄉，大病不出縣”的目標。

　　幫助鄉鎮衛生院獲得發展，縣人民醫院也是受益方。2014年全縣新農合統籌資金1.5億元, 縣外報銷5000萬元,占總額三分之一多，說明病人外流嚴重。實行縣鄉醫院雙向轉診后，鄉鎮衛生院的許多病人，包括大病、重病轉到縣人民醫院本部，縣人民醫院“大病”留得住，不輕易轉到三級醫院，致使縣人民醫院業務也向縱深發展，收入也增加。另一方面，通過縣人民醫院下轉病人，有效地緩解了縣級醫院就醫壓力，縣級醫院病床“一床難求”現象得到解決。實施改革以來，截至8月底，從鄉鎮衛生院上轉縣人民醫院本部病人782例，縣人民醫院下轉病人219例。

　　此外，以前鄉鎮衛生院的經營管理和監督全是由衛計局來負責，由于受人員、業務的影響，指導、管理和監督都不到位。實施“一體化”改革后，把“辦”衛生院的權力交給更加專業的縣人民醫院來經營管理，衛計局重點不再放在對醫院經營管理上，而是集中精力加強對醫療單位的監管，確保監管到位。

　　專家：“上林模式”談成功尚早 改革還需進一步努力

　　縣鄉一體化改革取得了明顯的社會效益和經濟效益，得到了上級領導和社會各界的廣泛關注。

　　10月20日-22日，由民建中央人口和醫藥衛生委員會、《小康》雜志社、民建廣西區委、上林縣人民政府等聯合舉辦的“上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化改革研討會”在廣西南寧市上林縣召開。會議期間，參會人員一行考察了上林縣巷賢鎮和三里鎮衛生院，對基層醫改上林模式以及中國農村醫院改革面臨的困局進行研討。

　　國務院參事、原中國人口與發展研究中心主任、民建中央人口和醫藥衛生委員會主任馬力表示，中國的改革已進入深水區，能改好改的都已經改完了，剩下的都是難改的。中央的改革難，基層也難，上林縣的醫改雖然只進行了一年，還沒有算真正地成功，但卻是對我國基層貧困地區的醫院改革提供了一種借鑒。

　　國家衛計委基層衛生司副巡視員李路平在研討會上說，國家衛計委對農村改革模式也一直積極探索，對于上林的做法非常認同和支持，希望上林縣在縣委縣政府的積極推動下，探索出一條更有實際操作意義的路子。

　　國務院發展研究中心社會發展研究部副部長王列軍、國家衛計委基層衛生司處長徐友龍、國家衛計委醫管中心副處長白飛、廣西自治區衛計委副主任梁遠、南寧市衛計委主任謝宗務對上林的一體化的醫改也表示認同，并提出了一些寶貴意見。

　　清華大學醫院管理研究院教授劉庭芳、北京大學醫藥管理國際研究中心研究員王國華、中國社科院社會學研究所副所長張翼、中國農村衛生協會副會長徐杰、廣東省衛計委巡視員、醫改專家廖新波等專家經過對鎮衛生院、縣人民醫院現場的調研，一致認為，上林“一體化”醫改總體方向和思路沒有問題，一年來的實踐總結了很好的經驗，但同時也發現了一些問題，比如王國華在調研時發現，有些常見藥(如青霉素)偶爾會出現青黃不接的情況。專家們認為，用一年的經驗來總結上林醫改，目前離真正的“成功”還有一定的距離，認定為“上林模式”也為時尚早，還需要膽大心細地往前推進。

　　“上林縣將在鞏固和擴展‘一體化’改革初步成效的基礎上，加強培訓，完善管理，加大投入，優化配置，激發合力，繼續將改革引向深入，推向高潮，最終實現改革的總目標，形成‘以縣帶鄉，縣鄉互補，協調發展’的新格局。”上林縣縣委書記韋志鵬說。（王宇鵬 劉建華）