矛盾

　　醫改進程遭遇體制不順

　　上述矛盾并非個例。在公立醫院重組改制、醫藥分開、醫生多點執業等改革態度和進度把握上，國務院醫改辦和地方醫改辦之間，中央和地方不同部門之間，都存在想法、做法不盡一致的情況。

　　一位設在發改委下的省級醫改辦主任，曾直接批評另外一些地方推行的醫藥分開試點，只把藥房從公立醫院剝離，是簡單的“頭痛醫頭、腳痛醫腳”。

　　但上述問題，在國家層面也沒有統一認識。過去幾年的媒體報道顯示，商務部主張醫院藥房從醫院向社會剝離，但國家衛生行政部門對此持審慎態度，多位原衛生部官員曾表示，“醫藥分開”不能簡單理解成直接將藥房從醫院中剝離出去，相關改革思路仍待進一步明確。

　　國務院醫改專家咨詢委員會委員、復旦大學教授胡善聯指出，中央與地方醫改辦設置“錯位”，對深化醫改工作的推進確有影響。但在醫改工作中，體制不順、上下不統一的情況還多有存在。比如與人社部和國家衛計委相關的“城鄉醫保整合后的管理權歸屬”問題，在不少地方，城鄉醫保已整合至人社部門旗下；也有一些地方，醫保整體歸由衛生部門運行管理。同時，多數省份的藥品集中招標采購由衛生部門實施，而早在2011年底，上海市醫保辦（隸屬于上海市人力社保局）開始接手藥品招標，探索醫保由藥費支付方演進為招標主體，直接壓低藥價的新模式。

　　“有時候，地方情況和中央情況不盡一致，改革環境不同，機構設置不一定要上下一致”，胡善聯說。但他同時也強調，醫改辦是醫改綜合協調部門，若其機構設置遲遲不能明確，肯定會給地方醫改推進，造成一定困擾。

　　除“錯位”凸顯的矛盾，即使同在衛生系統內，一些醫改政策的推行，亦能聽到行業和地方的反對聲音。

　　今年2月，國家衛計委關于“醫患互簽協議，承諾不收不送紅包”的通知引來各方非議。不僅被醫學界人士指責為“無用”、“損害醫生尊嚴”，也遭到地方衛生行政部門“不執行”。

　　醫生多點執業問題上，先有深圳“醫生多點自由執業”方案在計劃實施前夕被國家衛計委“叫停”；后有廣東、北京多家省級衛計委主要負責人在媒體上表態，放開對醫生執業的地點限制，支持醫生在政策范圍內“自由執業”。

　　建議

　　最佳歸屬應是深改小組

　　國務院醫改專家咨詢委委員、北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩也指出，發改委、衛計委，都是醫改的利益相關方。

　　他表示，說醫改辦設在發改委比設在衛計委更合適，只是相比較而言，發改委比衛計委的協調能力更強，與醫改主要對象—公立醫院的利益牽扯較少。

　　和不少衛生經濟學專家的建議一致，行政學專家汪玉凱也認為，醫改辦的最佳“歸屬”不是發改委，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領導小組（以下簡稱“深改小組”）。

　　按照十八屆三中全會公報描述，中央深改小組的職能是，負責改革的總體設計、統籌協調、整體推進和督促落實。

　　“中央深改小組是超脫于醫改中任何利益博弈的高層決策咨詢機構，具有更強有力的部際協調能力，能對中國醫改路徑做出更理性、更科學的抉擇”，中國社科院經濟研究所教授，公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

　　汪玉凱認為，醫改辦設置中央與地方不統一本身也是改革過程，但醫改已進入“深水區”，相關改革部門應盡快在政策制定及實施路徑上達成“一致”。此時，中央盡快明確國務院醫改辦的設置，對中央與地方明確醫改方向都很關鍵。

　　汪玉凱還進一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設經濟體制和生態文明體制改革等六個專項小組，而醫改是民生問題也是社會問題，其改革路徑的頂層設計和統籌協調職責，適合放在社會體制專項改革小組下。同時，各省也已相繼成立深改小組，其下專項小組的設置更為細致。比如北京深改小組下設14個專項小組，其中社會事業與社會治理體制改革專項小組，有空間容納醫改統籌協調工作。

　　成立已有八年的國務院醫改辦，已經經歷從臨時性辦事機構到常設機構，從國家發改委調整至國家衛計委兩次調整，現在，又出現“醫改推進不力，中央有意折返”傳言。下一步，國務院醫改辦將何去何從，牽動著中國新醫改的方向，也牽動著太多利益相關方的神經。

　　正如國務院總理李克強所說，醫改已進入“深水區”，如逆水行舟不進則退。有觀點認為，希望醫改辦的下一次調整，不僅僅是簡單的“折返”。

　　新京報記者 魏銘言 實習生 范小潔 于嘉懌