從2005年到2013年，中國衛生總費用上漲了兩倍多，國家和社會衛生支出分別上漲了12.2%和6.1%，同時，個人衛生支出降至三成，可為什么人們仍感覺看病貴？

　　2009年新醫改啟動至今已進入第6年，確實取得了不少成績。截至2014年底，全國新型農村合作醫療參合率繼續維持穩定在95%以上；中國在不很長的時間內迅速實現了13億國民的基本醫療保障，開創了全民享有醫保的嶄新時代，這可以說是全球最宏偉的工程。

　　但是諸多問題仍然待解，分級診療體系尚未建立；三甲醫院的“戰時狀態”仍然沒有改變；百姓“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到特別有效的緩解。處于深水區的醫改如何向縱深推進？經過幾年的調研，我跑了全國20多個省份，認為新醫改要想成功，理念須下沉，舉措須下沉。

　　盡管全民醫保不是中國的創舉，但是要解決13億國民的看病問題，不僅體現出勇氣和激情，也在考驗中國共產黨的執政能力和水平，必須認真探索，穩步推進。正在進行中的醫改是個巨大的挑戰，受國情所限，中國醫改幾乎很難找到現成的模板照搬。轟轟烈烈的醫改嘗試也使我們逐漸回歸理性，進一步深刻思考13億國民的醫保體制應該如何平穩建立。

　　衛生總費用8年上漲超兩倍

　　好事常常多磨。中國醫改的前景是光明的，但過程是艱難的。2014年全國診療人次已達78億，比2005年（23.05億人次）增長了238%。中國老百姓醫療需求的急劇增長給醫療機構造成了巨大的壓力，客觀上刺激了中國大型醫院擴張的欲望。

　　在目前分級診療體系尚未建立的情況下，使優質醫療資源進一步向大城市、大醫院集中。雖然政府部門已經意識到控制醫療費用的重要性，也積極采取了相應措施，但是衛生費用的急劇上漲已經成為很難回避的事實。2005年全國衛生費用總量為8659.91億元（人均666元），2013年上升到31661.5億元（人均2435元），總支出是2005年的365.6%（見表1）。醫療衛生經費的增長是提升國家衛生服務能力的重要支撐，也體現了一個國家對國民健康與生命的關注程度。

　　個人支出降至三成難解看病貴

　　2013年全國衛生總費用中政府、社會和個人支出分別占33.9%、36%和30.1%，與2005年相比，政府和社會支出比重分別上升了12.2%和6.1%，個人衛生支出比重則下降了18.3%。

　　新醫改讓利于民，激發了廣大群眾的就醫需求，導致醫療工作量呈“井噴”式增長。醫療工作量的增長可以使廣大群眾“看病難、看病貴”的問題有所緩解。表2所示的個人支付比例已經下降將近一半，但是國民醫療實際費用的攀升，沖淡了政府努力降低個人支付比例的喜悅，讓國民感受到“看病依然較貴”。即便如此，政府在醫療衛生方面的支出也如同步入深水區，開始因醫療費用的持續升高而出現“氣短”的感覺。

　　醫改要兼顧近期和長遠效果

　　中國13億人口的醫療問題絕不是一朝一夕可以搞定的。2009年的新一輪醫改明確提出了“保基本、強基層、建機制”的戰略，認識到中國醫療的廣覆蓋必須在低水平基礎上才能得以推進。然而，在現實中，基本醫療的定位很難得到患者、醫方，甚至政府的認同。隨著中國人口老齡化加快以及科技的飛速發展，中國的醫療負擔有增無減，目前已經超過了國家GDP的增長速度，需求與供給的矛盾也逐漸顯露。盡管中國的總體經濟實力已躍居世界前列，但人均GDP依然在全球中位線徘徊，中國處于中低收入的狀態在相當一段時間不會發生根本性改變。

　　所以，不斷深化的醫療改革舉措要更加注重戰略性頂層設計，科學制定可持續性推進的方針和政策，不僅要注意改革的近期效果，也應該考慮推廣后的遠期影響。

　　強基層才是協調各種矛盾的關鍵

　　當醫療不再是就業者的福利，而成為全體國民的權利時，我們不得不面對醫療費用上漲與支付能力的矛盾。中國基本醫療體系建設是協調這種矛盾的關鍵措施。當前，中國基層醫療服務能力不能有效擔當“健康守門人”的作用。如何腳踏實地在“保基本、強基層、建機制”上狠下功夫，將醫療衛生工作的重心沉到基層，保障縣、鄉和村級醫療機構能夠為普通民眾提供達標的醫療服務是平穩推進醫改的重要途徑。只有真正扶植起基層醫療機構，提升他們的服務品質和能力，醫療費用的支出才能真正得到有效控制，中國城市三甲醫院的就診壓力才會得到緩解，公立醫院改革才能真正強化公益性。

　　目前，基層醫療機構特別是鄉鎮衛生院和村衛生室存在的主要問題依然是人才嚴重短缺，醫療技術和質量不能取信于民，病人依然不能放心地留在基層看病。國家應該盡快制定一個長遠的、切實可行的鄉村醫生培養規劃，保證鄉村醫生合理的待遇，同時為鄉村醫生購買“五險一金”（起碼要上養老保險），解決他們的后顧之憂，讓鄉村醫生留得下、用得上、用得好。

　　最近高興地看到，李克強總理主持召開國務院常務會議，部署加強鄉村醫生隊伍建設、更好保障農村居民身體健康。這是醫改重心下沉的一項重要舉措。希望中央政府在強化基層醫療服務能力建設上采取更多有效措施，這個問題解決了，才能將多數病人留在基層，才能緩解大醫院人滿為患和醫療衛生資源分布不合理的頑疾。

　　（作者系中國癌癥基金會副理事長）