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一座老工礦城市的醫改突圍

2019年09月17日 08:54 | 來源：中國健康網

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2010年1月1日，安徽省開始在32個試點縣（市、區）實施基層衛生綜合改革，拉開了全國基層綜合醫改的序幕。如今，近十年過去，在構建分級診療體系，推進縣域醫共體、城市醫聯體建設的背景下，安徽基層醫改呈現出怎樣的新特點，探索出哪些新經驗？日前，健康報采訪團隊走進安徽省銅陵市、天長市等地調研，記錄改革一線的足跡和聲音。

安徽省銅陵市地處長江下游，是一座典型的資源型工礦城市，產銅已有3500年歷史。發展速度快，人口老齡化日趨嚴重，城鎮化率高，是這座因銅得名、因礦設市的江邊小城的標簽。人口僅有170萬，卻有著4家三甲醫院，醫療資源過度集中在一個層次和一個區域，如何進行資源整合？

“新老問題疊加，靠傳統的資源布局走不通?！便~陵市衛生健康委主任趙開榮說，“好在銅陵有改革創新的文化基因?！?018年3月，銅陵市啟動緊密型城市醫聯體建設試點工作，縱向上建立銅陵市立醫院牽頭、覆蓋22家基層醫療衛生機構的“1+22”組織體系，橫向上建立“公衛+醫療”的跨部門協同機制，統籌推進醫聯體醫防融合工作。今年8月，銅陵入選全國城市醫療聯合體建設試點城市。

“點單”機制，大醫院專家下沉社區

“我恢復得很好，不用擔心，我會找你們匯報身體情況的?！奔易°~陵市天井湖社區的單先生去年年底突發胸痛，家人趕緊聯系了天橋社區衛生服務站的簽約家庭醫生陳陸妹。陳陸妹詢問病情后讓單先生做心電圖檢查，根據心電圖結果，判斷他出現了急性心肌梗死，于是立刻通過銅陵市醫聯體微信平臺“1+1+1家庭簽約”，聯系了銅陵市立醫院心血管內科主任醫師陸潤平，并上傳了病情資料。

在肯定了社區醫生的判斷后，陸潤平立即線上指導社區醫護人員開始院前急救。醫聯體轉診綠色通道迅速建立，精準對接銅陵市立醫院心血管內科，冠脈造影檢查和冠脈介入治療成功實施，單先生轉危為安。

天橋社區衛生服務站位于天井湖社區，2018年3月加入銅陵市立醫院醫療聯合體。“醫聯體的綠色通道，實現了病人轉診的無縫對接。”天橋社區衛生服務站站長楊曉玲說，“陸潤平來到社區組建工作團隊，為簽約居民提供健康咨詢、檢查、診療等服務。陸潤平每周會在社區衛生服務站坐診2次?！?/div>

陸潤平等三甲醫院醫生下沉社區衛生服務站，是銅陵市打造城市緊密型醫聯體帶來的變化。其實，早在2014年，銅陵市立醫院等32家單位就已組建市立醫院醫聯體。而運行一段時間后，體制機制、政策保障、協同服務等方面的碎片化、松散化問題暴露了出來。在趙開榮看來，緊密型醫聯體建設，是在過去工作基礎上的升級版，是一把解題的“鑰匙”。

趙開榮介紹，銅陵市建立了基層“點單”機制，社區衛生服務機構可以通過醫聯體流動專家庫“點單”，預約專家到社區坐診。此外，該市采取設立專家工作室、高年資護士工作站等方式開展“點對點”醫療幫扶，下沉專家有特崗工分值，多勞多得、優績優酬，積極性被調動了起來。

醫防融合，把健康管理關口前移

天橋社區衛生服務站的櫥窗里，“腦卒中高危人群干預服務”“糖尿病高危人群干預服務”等醫防融合服務包的信息一覽無余。楊曉玲說：“服務包價值約300元，居民只需自費100元，其余由財政補貼、醫保報銷?！蓖茝V服務包，在她看來，是找對了方向。

“我們公共衛生醫師做慢病管理很多年，但轄區里慢病發病人數居高不下，問題就在于沒有做到關口前移，應該把關注重點放在高危人群上?！睏顣粤嵴f，“建立緊密型醫聯體后，最大的變化是對社區居民年齡、健康檔案信息等數據進行分析，識別高危人群，通過家庭醫生簽約服務實施精準干預?！?/div>

銅陵市立醫院院長何向陽介紹，銅陵市建立了“公衛+醫療”跨部門協同機制，成立醫防融合指導中心。市級疾控、婦幼保健、精神衛生等機構的公共衛生專家，與核心醫院醫療專家一起下沉社區，與社區全科醫生共同組成6個醫防融合工作指導組，研究確定醫防融合特色服務項目，協同推進健康促進、慢性病篩查干預等重點任務。同時，醫聯體內建立46支“1+1+N”家庭醫生團隊。

銅陵市立醫院內分泌科副主任醫師楊燕就是“下沉”社區的慢病專家之一。最初，楊燕對在社區做什么感到很困惑，后來聽中市衛生服務站站長說“服務站管理糖尿病患者比較多，但糖友們的血糖達標率卻不高”，她發現社區醫生沒有找到與居民溝通的正確方式，居民對糖尿病等慢性病的管理意識不強。于是，楊燕找到了工作的切入點。

“我們開始跟糖友們一對一進行溝通，告訴他們飲食、運動和服藥的注意事項，還給居民做了慢病自我管理小手冊，效果非常明顯，居民開始自己進行健康管理?！蓖瑫r，楊燕對社區全科醫生進行培訓，教大家如何鑒別和管理慢性病人。慢慢地，社區醫生感覺自己的價值得到了體現。

銅陵市疾控中心公衛醫生黃永“下沉”到天橋衛生服務站后，發現社區里的老人多，糖尿病人數卻遠低于平均水平，疑似很多糖尿病人還沒有被發現。于是，他設計了一套篩查問卷，并針對糖尿病人和高血壓病人，開發出個性化健康指導方案，指導居民體重要降多少，血糖要控制在什么水平。

銅陵市立醫院婦產科原護士長程英姿來到映湖社區衛生服務中心后，除了指導培訓社區護理人員護理技能，為重點人群上門開展護理服務外，還推出0～6歲兒童護理服務包，受到年輕父母的歡迎。

不扯是非，大家圍繞一個目標轉

一年多的改革，銅陵市緊密型城市醫聯體成效初顯。

銅陵市人均醫療費用負擔比例同比下降，居民家庭醫生簽約率達42.06%，重點人群簽約率達63.94%，有償簽約履約率達89.27%，銅陵市居民主要健康指標達到或超過全國平均水平。通過實施正向激勵，醫聯體“聯體聯心”的整體意識和“協作共贏”的團隊精神顯著增強，醫務人員績效收入較改革前平均增長20%以上。公立醫院公益性進一步彰顯，醫院收入結構趨于合理，醫?；鹗褂酶涌茖W。

“緊密型醫聯體改革順利推進，醫保支付方式創新是保障。”趙開榮說，“在改革推進過程中，醫療、醫保、藥監部門達成了共識，不扯是非，要講格局，既不吵嘴，也別吹牛，三家圍繞一個目標轉，這個目標就是保障人民健康，遇到問題，大家坐下來一起解決。”

比如，銅陵市實行醫保總額打包預付制度，以簽約人口為基數，實行“總額預付、結余留存、合理超支補助”。大家一同思考，如何精準測算醫?？傤~，既能發揮好醫保的杠桿作用，又不讓試點醫院吃虧。如何統一醫聯體內的用藥范圍，建立醫聯體短缺藥儲備和藥房共用機制，切實解決基層服務機構藥品供應問題，也是趙開榮一直在考慮的問題。

“改革只有進行時，沒有完成時。”趙開榮說，她更愿意外界把銅陵的探索叫作銅陵做法，而不是銅陵模式，因為做法可以根據需要繼續探索、不斷完善。

編輯：劉暢

關鍵詞：社區銅陵市醫聯體