北京市衛生計生委信息中心主任 琚文勝

衛生信息化，對于許多人而言是一個熟悉又陌生的名詞。早期的衛生信息化建設主要集中在醫院內部的HIS系統、PACS系統的搭建、改進。隨著云計算、大數據、物聯網以及移動互聯網的發展，以及人工智能、區塊鏈等新興信息技術應用的落地，衛生信息化展現出前所未有的活力和想象空間，各級衛生行政部門也將其作為深化醫改、促進衛生事業科學發展、實現人人享有基本醫療衛生服務目標的重要任務和支撐，大力推進。

但在蓬勃發展的同時，衛生信息化工作還是面臨諸多需要解決和突破的難點。從今天開始，本版特別開辟【衛生信息化大家談】欄目，邀請身處一線的實踐者們，談困惑、談挑戰、談機遇，暢想信息化發展的未來之路。

國家衛生健康委發布《互聯網醫院管理辦法（試行）》《互聯網診療管理辦法（試行）》之后，各地積極響應推進。我目前所掌握的信息是，全國大約有13個省份發出了互聯網醫院的牌照，其中獲得牌照的絕多數是三級醫院，極少數是二級醫院，沒有看到一級醫院或社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。這和我的預料是一致的，但與我的期望是不一致的。因為我期望拿到牌照的醫療機構中有基層醫療衛生機構的身影，希望“互聯網+基層醫療”與“互聯網+醫療”同步。

“互聯網+醫療”的內容很廣泛，同樣，所謂的“互聯網+基層醫療”的內容也很豐富，但我在此僅討論國家衛生健康委有關互聯網醫院、互聯網診療的新政策出臺后，基層醫療衛生機構的醫生對慢性病、常見病的復診病人在線問診開處方這件事情上。因為我認為這很重要，但受重視的程度卻不夠。其實，相比于醫院的信息化，基層醫療衛生機構的信息化整體都重視不夠。

■為什么要重視？

首先，基層醫療衛生機構在醫療服務中發揮了重要作用。2018年我國衛生健康事業發展統計公報顯示：全國醫療衛生機構總診療人次達83.1億人次，其中基層醫療衛生機構有44.1億人次，占了總量的一半還多。因此，基層醫療衛生機構不應該在“互聯網+”的熱潮中被冷落。

其次，“互聯網+基層醫療”有剛性需求。比如，我是高血壓患者，每月藥用完了就得到社區衛生服務站去開藥，往往不得不請假半天專門跑一趟。那時我往往會想：如果手機上能夠和社區醫生連線告訴他我的情況，社區醫生開出電子處方，藥能快遞到家，那該多方便呀。我一年去醫院的次數不多，但一年去十來次社區衛生服務站基本是鐵打不動的。相信像我這樣——年齡不算太大、熟練使用互聯網、有慢性病、工作節奏比較快的人不在少數，他們應該與我一樣期望“互聯網+基層醫療”。

再比如，在一些偏遠鄉村，當地有醫療服務需求的村民大多以慢性病、常見病為主，但由于交通不便、路程遙遠、醫生人數少等現狀，看病難的問題凸顯。如果有“互聯網+基層醫療”，村民看病難的狀況就可以得到一定程度的緩解。

第三是推進分級診療的需要。好的分級診療有助于衛生服務在公平性、可及性以及質量、效率等方面都取得較好的成績。我認為，基層首診是分級診療的核心，基層首診就是全科醫生發揮健康守門人作用，提供首診并解決大部分的健康問題，解決不了的，提供雙向轉診服務。在推進“互聯網+”的過程中，“互聯網+基層醫療”也應同步謀劃推動。

■不推進可能帶來哪些問題？

首先是百姓的需求得不到滿足。常見病、慢性病是基層醫療的主要工作內容，這也和“互聯網+醫療”相關文件規定的范圍基本一致。基層醫療衛生機構的醫生人數不如大醫院，每天在線下診療人次也比不了大醫院，線上服務的人次會更少，這樣容易給人造成基層醫療開展線上服務“用處不大”的錯覺。其實如果在線上提供服務的社區醫生和醫院的醫生數量相同，二者在線上提供服務的數量未必有太大差距。再者，假設2018年全國基層醫療衛生機構44.1億人次的診療量中，有1/10是線上診療，那就是4億人次，如果有了“互聯網+基層醫療”，就意味著去基層醫療衛生機構的患者來回奔波的次數減少了4億人次。

其次，選擇醫院看病的人會越來越多，選擇基層醫療衛生機構看病的人越來越少，推進分級診療更加困難。這些年，各地為落實國家推進分級診療的要求，下了不少功夫。例如，2017年北京啟動醫藥分開綜合改革，到2017年底，二三級醫院的門急診量都下降了，而一級醫院和社區服務中心上升了15%左右。還有不少地方提出“小病不出村、大病不出縣”的改革目標。據媒體報道，2018年底，廣東縣域內住院率已提升到82.2%，基本實現大病不出縣。在上級有要求、各地在努力落實的大背景下，2018年的數據顯示，基層醫療衛生機構診療人次沒有顯著上升，相反還有些下降，這說明推進分級診療的難度很大。

其實，醫院提供的診療服務人次很可能大于公報中提供的數據。因為，在國家衛生健康委出臺有關互聯網診療、互聯網醫院的文件之前，在網上是不允許提供診療服務的，所以有些互聯網公司為他們的線上服務起了個新名字——“輕問診”。而在文件出臺后，在網上開展的診療服務還未納入衛生統計的范圍。

我從一家我國比較早開展互聯網醫療的公司了解到，它們一年在網上的服務人數是1億人次左右，這1億人次“輕問診”服務的提供者絕大多數來自二三級醫院。這只是一家互聯網醫療公司的數據，如果把所有互聯網醫療公司的這部分線上診療服務放進統計范圍的話，來自醫院的醫生提供的診療服務所占的比例更高，基層醫療服務所占的比例會更低。

　　無論有沒有互聯網，在同等條件下，基層醫療衛生機構的吸引力就小于二三級醫院，在目前醫院在“互聯網+”的路上先行一步的情況下，基層醫療在“互聯網+”上沒有實質行動，沒有得到重視，這為推進分級診療、實現基層首診目標的進程又增添了障礙。

■怎么扶持基層“上網”？

有不少人對重視“互聯網+基層醫療”并不認同，對基層醫療應與醫院一起同步推進“互聯網+”也不以為然。其中主要原因是認為基層醫務人員的水平不行，會耽誤治療。這種認識往往基于個人主觀判斷，沒有實證基礎，同時忽略了一個非常重要的事實，即每個人的健康狀況、生活狀況千差萬別，每個人對需要什么樣的醫療服務也同樣千差萬別，總有人對基層醫療服務有需求，有的還很迫切。基層醫療雖存在一些不足，但并非一事無成，它還有不少優勢與便利，也在不斷地提升進步中。因此，沒有理由以此反對“互聯網+基層醫療”。

在英國，全科診所的互聯網服務優先于醫院。在NHS網站上可以看到，他們在推薦全科診所時，能否在線預約、能否在線開立處方等是其中的關鍵指標，而對醫院的推薦則沒有這方面的指標。就連在全國醫療機構提供面向患者的免費WiFi服務，也是先在全科診所建設。

在我國，與醫院相比，基層醫療衛生機構實現“互聯網+”面臨的困難更多，主要體現在三方面。

首先是能力不太夠。信息系統的建設與運維、網上診療活動的開展與管理、協調等，既需要資金的投入，也需要更多的人員作支撐，其中有的工作還需要專業技術人員。我國的基層醫療衛生機構普遍缺乏這方面的能力。例如，在各類基層醫療衛生機構中，社區衛生服務中心應屬于實力最強的層級，但如果由一家社區衛生服務中心來組織建設運維信息系統，它是非常吃力的，更不用說鄉鎮衛生院、診所和醫務室、村衛生室了。

二是機制不太靈活。政府舉辦的社區衛生服務中心大多是全額單位，它們的定位是提供更好的基本醫療和公共衛生服務，在收入、分配、運營等機制上不如醫院靈活，難以很好地自行運轉互聯網醫療服務。診所中，民營的居多，機制靈活，但它們大都規模小且各自獨立。

三是投入的性價比不太高。如果每個基層醫療衛生機構都自己投入建設一套支撐互聯網醫療服務的信息系統，投入的成本不一定少。但由于服務項目、地域、人群等方面的限制，每個基層醫療衛生機構的診療人次一般都比醫院少，投入的效益不一定好。

如果采取集約式建設運營，基層醫療衛生機構有可能擺脫上述困境。集約建設運營的模式，即不同的基層醫療衛生機構共用信息平臺，實現的方式既可以由醫療機構自行選擇社會上專業公司提供的信息平臺，也可以由轄區衛生行政部門投資建設、提供使用。這樣有利于減輕基層醫療衛生機構經濟負擔，減少管理及人員成本。特別是政府舉辦的基層醫療衛生機構，由于它們承擔著維護我國衛生事業公益性的重任，應采取后一種方式，即政府從各方面大力支持。這樣有利于激發基層醫療衛生機構開展互聯網服務的積極性，也有利于推進分級診療，讓百姓看病更方便。