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上海、青海等地紛紛叫停 藥房托管且行且迷茫
6月1日,上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理推動藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》,明確公立醫(yī)院“不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開展藥房‘托管’或類似業(yè)務(wù)合作”。
事實上,對藥房托管亮出紅燈的不只上海。由于醫(yī)院藥房托管操作中存在一系列漏洞,全國有不少地方主管部門也對其持反對態(tài)度。青海、山東、廣東、湖北等省份都出臺了相關(guān)文件,規(guī)范或禁止藥房托管行為,如近期湖北省衛(wèi)計委也明確表態(tài)不允許藥房托管。這給近年來頻頻升溫的藥房托管潑了一瓢涼水,也令行業(yè)內(nèi)對藥房托管可行性的討論再度升溫。藥房托管將何去何從?
三次浪潮
藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下,通過契約形式將藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)有償經(jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動。
國務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》提出,推進(jìn)醫(yī)藥分開,具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。對醫(yī)院來說,藥房托管能從形式上將門診藥房剝離,并消減藥品零差率銷售帶來的影響。“在藥品零差率銷售的要求下,公立醫(yī)院自己管理藥房,不僅賬面上沒有盈利,還要付出巨大的管理成本。而如果醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)愿意承接藥房,相關(guān)成本由藥企承擔(dān),那么醫(yī)院不僅可以減少成本,還有可能獲得額外的場地租金收入或利潤分配。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾如此解釋醫(yī)院進(jìn)行藥房托管的初衷。
而作為被委托方,醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也能在經(jīng)營托管藥房中獲得收益。“醫(yī)院使用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應(yīng)和集中配送”“公司的藥品供應(yīng)鏈及服務(wù)延伸至醫(yī)院倉庫,醫(yī)院的倉庫將作為公司的藥品供應(yīng)平臺,由公司負(fù)責(zé)管理和使用,藥品進(jìn)入藥房后才歸醫(yī)院所有”——這是某藥業(yè)公司在2014年公告中披露的與某醫(yī)院簽訂《醫(yī)院藥房托管協(xié)議》的部分內(nèi)容。由此可見,被委托方對其他公司的藥品能否進(jìn)入醫(yī)院藥房以及如何進(jìn)入有很大的影響力,其在醫(yī)院用藥市場中的話語權(quán)也由此增強(qiáng)。
近年來,隨著公立醫(yī)院改革深入推進(jìn),醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)備受醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)青睞。康美藥業(yè)股份有限公司、上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司和國藥控股股份有限公司相繼開展藥房托管業(yè)務(wù)。據(jù)企業(yè)公開信息,目前康美藥業(yè)在全國托管醫(yī)院藥房數(shù)量超過100家,上藥集團(tuán)共托管醫(yī)院藥房226家。
事實上,近幾年的藥房托管已經(jīng)是第三次大規(guī)模嘗試。2001年,三九醫(yī)藥集團(tuán)托管柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房(藥劑科),被認(rèn)為是國內(nèi)藥房托管的首次嘗試。2006年,南京在全市一、二級醫(yī)院全部推行藥房托管試驗,掀起了藥房托管的第二輪浪潮。但兩輪嘗試均鎩羽而歸。
爭議伴行
藥房托管一直且行且爭議。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任、北京市醫(yī)管局總藥師趙志剛用“怪胎”一詞來形容藥房托管模式。“除我國以外,全世界其他國家或地區(qū)都沒有藥房托管這種模式。把醫(yī)院藥房像公司一樣管理,這令人詫異。況且,廣西模式、南京模式都已經(jīng)失敗了,為什么還有利益相關(guān)方在推動藥房托管?”趙志剛質(zhì)問。
趙志剛的聲音代表了部分反對藥房托管者的觀點(diǎn)。事實上,在相關(guān)探索中,藥房托管一直存在爭議。反對者認(rèn)為,藥房托管有助長腐敗、涉嫌壟斷的弊端;支持者則表示,腐敗和壟斷的根源不在藥房托管本身,而且作為獨(dú)立的市場主體,醫(yī)院和企業(yè)對在法律允許范圍內(nèi)的經(jīng)營行為應(yīng)該享有充分的自主權(quán)。
青海省首家進(jìn)行藥房托管的醫(yī)院曾深陷腐敗泥潭。“托管中出了很多事,藥房管理也一塌糊涂。”提及這次失敗的嘗試,趙志剛很激動。公開資料顯示,2004年3月,青海省紅十字醫(yī)院與某醫(yī)藥公司簽訂藥房托管合作協(xié)議。2007年3月~2013年4月,在長達(dá)6年的時間里,該院近八成醫(yī)療科室和215名醫(yī)務(wù)人員,收受醫(yī)藥公司“紅包”累計達(dá)1966萬余元。36名醫(yī)務(wù)人員受到黨紀(jì)政紀(jì)處分,142名醫(yī)務(wù)人員被批評教育,檢察機(jī)關(guān)立案偵查7人。2016年6月,青海省衛(wèi)計委發(fā)文稱,“嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”。
另一個無可回避的話題就是壟斷。“企業(yè)在開展藥房托管業(yè)務(wù)時,最開始考慮的可能不是賺錢,而是控制這塊市場。其他企業(yè)的產(chǎn)品要進(jìn)入醫(yī)院,必須跟被委托企業(yè)來談,后者有望從門診渠道控制醫(yī)院用藥,從而可能演化成壟斷。”山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永道出他的擔(dān)憂。相關(guān)部門對此也不無顧忌,并努力探索解決之道。2017年7月21日,廣東省價監(jiān)局召開專題研討會,邀請多方學(xué)者、三甲醫(yī)院和大型藥企代表,就《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見。指南提出涉及公立醫(yī)院、托管企業(yè)和行業(yè)主管部門3類主體的39種行為表現(xiàn)涉嫌壟斷。然而此后進(jìn)展如何,并無新的消息傳出。
藥房托管是否會有損合理用藥,也引起了很多人的關(guān)注。“藥房托管后,醫(yī)院用藥供貨掌握在一家企業(yè)手里,這家企業(yè)極有可能會找借口切斷那些臨床效果好但利潤低的藥品的供應(yīng),誘導(dǎo)醫(yī)院使用利潤空間更高的替代藥品,最后變成醫(yī)院給藥企打工。”左根永說。
“醫(yī)院藥房不應(yīng)該是簡單地賣藥,而應(yīng)該是合理用藥的實施者和監(jiān)督者。醫(yī)生處方的審核、患者用藥指導(dǎo)和教育,都需要高水平的藥師把關(guān)。這不是商業(yè)公司所擅長的。醫(yī)院開展合理用藥以及藥事管理需要投入很大的成本,但在某種程度上,用藥越合理就越不利于商業(yè)公司銷售產(chǎn)品。”在趙志剛看來,藥房托管不能解決合理用藥問題,反而可能加重患者負(fù)擔(dān)。“藥房托管以后,醫(yī)院和商業(yè)公司都賺錢了,那么誰多掏錢了?”趙志剛言下之意是,自醫(yī)院開始的藥房成本轉(zhuǎn)嫁,最終還是要由患者和國家醫(yī)保買單。
探索之舉
各地政府對于藥房托管的態(tài)度也有很大分歧。有的地方明確反對,如上海;有的地方鼓勵嘗試,如甘肅;更多的地方保持緘默,態(tài)度曖昧。
左根永在做相關(guān)課題時,曾研究過藥房托管,并在多地進(jìn)行調(diào)研。他發(fā)現(xiàn),地方政府是否支持藥房托管,很大程度上取決于地方財政狀況。“政府財力雄厚,能補(bǔ)上藥房剝離或藥品零差率銷售給醫(yī)院造成損失的,禁止藥房托管的態(tài)度就很堅決。”左根永解釋說,藥房托管是公立醫(yī)院改革催生的一種“應(yīng)對”模式,它從形式上完成了門診藥房剝離和處方外流,但一招不慎就易對這兩個政策造成破壞。
門診藥房剝離的目的是斬斷藥商和醫(yī)院間的利益鏈,破除以藥養(yǎng)醫(yī)。藥房托管從形式上隔開了醫(yī)院與藥商,但事實上,在企業(yè)繳納保證金、將營業(yè)收入按比例返還給醫(yī)院的過程中,二者的利益鏈條反而收緊。在藥房托管模式下,院內(nèi)處方外流基本無望。“被委托企業(yè)會把處方盡量攥在自己手里,設(shè)法影響醫(yī)生,讓患者在醫(yī)院藥房拿藥。當(dāng)然,藥房托管也算處方外流,但這個流向太確定、太單一,醫(yī)生和藥房之間的利益鏈條并沒有被斬斷。”左根永說。
如何規(guī)范藥房托管?多位業(yè)內(nèi)人士表示,目前還沒有看到有效的解決方案。“其實,現(xiàn)在藥房托管遇到的問題,在前兩次‘浪潮’中都已經(jīng)出現(xiàn)過。因為藥房托管模式的激勵機(jī)制一直沒有變,也沒辦法變。如果想徹底解決上述問題,只能禁止藥房托管。”左根永說。趙志剛也表示:“醫(yī)藥分開的大背景下,藥房托管不應(yīng)該存在,開醫(yī)院就必須有藥房。隨著分級診療的推行,大醫(yī)院門診患者人數(shù)下降,門診藥房自然會萎縮,甚至?xí)兔绹粯樱皇O录痹\藥房,門診藥房自動消失。”
不同的地方財政狀況不同,不同的醫(yī)院發(fā)展情況不一樣,如果想一步到位、在所有地區(qū)所有醫(yī)院實現(xiàn)真正的藥房剝離,似乎又不現(xiàn)實。“在現(xiàn)行政策環(huán)境下,真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開有一個相對漫長的過程,在此期間進(jìn)行多種探索是非常重要的。藥房托管本身并沒有真正做到醫(yī)藥分開,但這種探索實踐可能使得改革向醫(yī)藥分開的方向邁進(jìn)一步。”牛正乾說。
“實現(xiàn)藥房剝離,需要給出時間讓醫(yī)院調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和藥品利潤占比。”左根永解釋說,藥房托管只是一種過渡模式,在過渡期內(nèi)給醫(yī)院一個進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的窗口,轉(zhuǎn)型結(jié)束后這個窗口就要關(guān)閉。而事實上,如何讓藥房托管規(guī)范運(yùn)營,是必須關(guān)注的問題。(記者 落楠)
編輯:趙彥
關(guān)鍵詞:藥房托管 藥事管理