從去年7月起，安徽省在16家省市級醫院遴選出78名高年資護士，下沉至22個社區衛生服務中心。在這個頗具創新性的探索中，這場資源“下沉戰”，其實是一個需求不斷尋找資源的磨合過程。

捋著需求找資源

自2016年夏天開始，安徽省衛生計生委主任于德志就四處調研，尋找做實城市醫聯體的招數。在他看來，個別城市醫聯體華而不實的原因多半在于需求與資源匹配不夠。順著這個思路，于德志捋出了百姓的需求：一個中等社區需要提供的服務量中，70%涉及高血壓、糖尿病、精神疾病、孕產婦和新生兒管理等。

“先細化需求，再精準匹配資源”，這個看似簡單的邏輯，操作起來卻不容易。“現今，我們在服務體系建設和資源配置上有點‘泛’，并且完全按照行政區域來劃分。”國家衛生計生委衛生發展研究中心人力資源研究室主任張光鵬說：“在資源利用和服務需求管理上也不夠精細。比如，一個社區有5萬人，應先梳理有多少老年人、孕產婦、高血壓患者等，然后再去匹配相應資源。”

“在醫療衛生圈這么多年，哪一類人能干什么事，我很熟悉。來社區看病的多數是老年女性，受歡迎的也多半是熱情的女醫生、女護士。大醫院高年資護士正好符合這一特質，她們的技術也過硬。”于德志說。

截至2016年年底，全國醫院共有注冊護士261.3萬人，其中40歲以上約占25.2%。若按對安徽8家省市級醫院436名醫務人員意向調查中“醫院存在高年資護士浪費”的比例（30.5%）估算，約20萬名高年資護士存在資源浪費情況。而他們經過培訓后轉崗至社區，可有效彌補全科醫生的短缺狀況。

其實，高年資護士轉崗也是大醫院人員安置的難題。一位不愿具名的院長表示，“自己桌子上常年有50來份護士的轉崗申請，往哪安排的問題搞得頭都大了”。40歲～50歲的高年資護士在醫院往往會遇到職業發展瓶頸。從蕪湖市第二人民醫院下沉到鏡湖區鏡湖新城社區衛生服務中心的王福萍表示，自己雖然僅48歲，但“在醫院已經很老了”，早就到了消毒供應中心這個二線崗位。

捅破護士執業的窗戶紙

目前，安徽省已經發文確定護士處方權限，成為全國唯一具有護理處方權的省份。“其實，一些醫療機構內部，護士寫處方的現象并不少見，只不過最后加蓋的是醫生名字。”一位不愿具名的專家表示。

北京大學護理學院李明子教授介紹，在歐美等發達國家，高級執業護師也被稱為開業護士、處方護士，通過獨立臨床評估診斷、開具有限或獨立處方參與慢性病管理和基層醫療服務已經有近60年歷史，成為慢病管理的主力軍。研究表明，高級執業護師為慢性病患者提供了高水平的醫療服務，在健康照護、功能狀態評估等方面，與醫生提供的服務沒有差異。“安徽的探索與此類似。”李明子說。

據梅奧醫療集團一位負責人介紹，在美國，每1500名居民約有1名全科醫生、5名開業護士和5名普通護士。通常情況下，全科醫生和開業護士可同時接診患者，遇到復雜病例時，開業護士需要咨詢醫生，或將患者轉給醫生。“安徽將這種做法本土化了，為社區人員配置提供了一個新思路，即全科醫生+高年資護士+其他人。”張光鵬說。

高年資護士到社區后，將經過系統培訓、考核，通過專業考核后，被認證為高年資執業護師，拿到處方權。據悉，安徽省將對高年資護士有限處方權限定時間、地點、對象，按照高血壓、糖尿病、傷口造口等7大類專項工作分別授予，包括運動處方、營養處方等，以及少部分的藥物處方。目前，這一權限正在醞釀落地中。有專家指出，護士下沉到社區要回答好兩個問題：要干什么，職責是什么。處方權僅是一個點，與醫生之間的職責界限才是關鍵。

學歷教育已經開始了探索。據悉，北京大學護理學院2017年在全國范圍內首次招收了慢病管理高級執業護師方向的護理碩士專業學位研究生。按照培養方向，未來她們可能成為我國護理領域最早一批具有有限處方權、參與慢性病管理和基層醫療服務的專業醫務人員。

激勵是壓軸大戲

“剛到社區時，真的是找活干。社區也不知道我們具體能做什么，有勁使不上。”一位不愿具名的高年資護士表示。如果說賦予有限處方權拓展了護士的執業空間，那么如何讓高年資護士在基層留得住、用得上，將是一場持久戰。

試點期間，高年資護士的人事關系保留在大醫院。家庭醫生有償簽約的績效分配，實施考核分配和獎勵分配，簽約服務收入的60%用于醫護人員獎勵，不納入工資總額。參與簽約的高年資護士享受社區中心簽約服務同等績效獎勵。

但是，“試點后過后怎么辦，這是不是長效機制？”這是一位高年資護士的擔憂。

目前，下沉護士的報酬基本由醫院代發，資金來源更是多樣化，有的來源于大醫院、有的是區級財政。“現在是給大醫院下達命令為下沉護士發薪水，未來呢？目前來看，如果把他們的關系真正轉到社區是不可行的。”這是一位衛生管理者的焦慮。

對這些問題，于德志在改革方案還沒落地的時候就想過。“要有市場機制，發展簽約服務包。服務得越好，收入就越多，不能吃大鍋飯。”這是于德志開出的“處方”之一。現今，不少下沉護士已經開設起了護理門診，如孕嬰工作室、老年護理工作室等，并組建了專業團隊，與居民簽約。還有護士開設了0～3歲嬰幼兒家庭醫生簽約特色服務包，提供形式多樣的差異化服務，最高的服務包收費已經達到400元。

“人事關系可以暫時放在大醫院，但是收入不能完全依靠大醫院。”于德志說，下一步，要在機制上更進一步探索與完善，找準發力點。據悉，在推動高年資護士管理高血壓方面，正在研究將醫保支付方式作為撬動點。（首席記者姚常房）