■新聞背景

11月14日是世界糖尿病日。目前，我國糖尿病患者發病率為10.6%，人數達1.3億。值得注意的是，目前每3個成人中，就有1個人處于糖尿病前期，成為糖尿病“后備軍”。而這其中，大多數為超重、肥胖型人群，如果不加干預，將極大地增加他們糖尿病的患病率。

■約訪專家

戴曉江：廣州市中醫藥大學金沙洲醫院副主任醫師

吳良平：廣州軍區廣州總醫院主任醫師

代謝手術可治療2型糖尿病已有百年歷史

吳良平：早在1925年，《柳葉刀》雜志就曾刊登過一篇文章，文中描述了一例對消化性潰瘍患者進行胃腸手術的病例，醫生發現胃腸手術對糖尿病有治療效果。隨后類似的相關報道也層出不窮。1982年，美國北卡羅來納大學外科醫師Pories偶然發現減肥手術在有效減重的同時可以治療2型糖尿病。1995年，Pories經過14年臨床跟蹤觀察后發布研究成果：減重手術對肥胖2型糖尿病“治愈率”高達83%，從而開創了外科手術治療2型糖尿病的新途徑。2016年，全球首部由多個國際糖尿病組織參與制定的《代謝手術治療2型糖尿病聯合指南》正式發布，《Nature》雜志同步發表了相關評論，述評這部里程碑性的指南將對全球糖尿病治療可能發生的重大影響。

代謝手術聯合內科管理的治療效果優于常規藥物控制和生活方式控制

吳良平：《代謝手術治療2型糖尿病聯合指南》指出，糖尿病是一種胃腸道疾?。ㄎ改c道是人體最大的內分泌器官），而不是傳統意義上的胰島細胞功能障礙導致的疾病。那么，通過代謝手術中最常用的胃旁路手術就可以治療糖尿病，這是又一個通過外科手術治療功能性疾病的范例。

最初，外科醫生認為胃旁路手術治療2型糖尿病的機理只是簡單的控制飲食和減輕體重，經過臨床和基礎研究后才發現，術后胃腸道激素和腸道菌群的改變發揮了更加重要的作用，胃腸激素的變化減少了胰島細胞的凋亡，并改善和恢復了殘存胰島細胞功能甚至再生。根據2017年最新發表在《新英格蘭醫學雜志》上的權威報道，代謝手術術后12年，2型糖尿病的完全緩解率仍有50%，遠遠超過了傳統治療方法（飲食、藥物、中醫中藥治療等）。

戴曉江：代謝手術相對傳統內科治療有什么優勢呢？肥胖2型糖尿病通過代謝手術，在3～5年內，80%的患者可擺脫藥物依賴性，保持血糖正常；代謝手術可以顯著降低糖尿病患者遠期并發癥風險，大大降低心血管事件，如微血管和大血管的風險可下降1/2～1/3左右；60%～80%糖尿病患者通過手術，可完全緩解糖尿病伴發的高血壓、高血脂、脂肪肝及睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀甚至恢復正常；代謝手術還可降低13種惡性腫瘤發生風險，如肺癌、乳腺癌、結腸癌等；從衛生經濟學角度來說，一次性代謝手術費用遠遠低于長期內科治療，5～10年內手術治療費用和內科治療費用相當，更為經濟有效。其次，它對高危型人群（超重、肥胖型患者）可以起到很好的預防性作用，降低78%的糖尿病患病風險。

隨著微創外科技術及快速康復外科的進步，代謝手術通過4個0.5～1.0cm的小切口在腹腔鏡下完成。手術過程僅100分鐘左右，術后第一天可下床活動，5天左右可出院。它具有安全性高（手術并發癥風險為3.4%，甚至低于腹腔鏡下膽囊切除術）、創傷小、出血量少、手術時間短和恢復快的優勢。

胰島細胞儲備良好的肥胖2型糖尿病患者適合代謝手術

戴曉江：通過代謝手術治療糖尿病有嚴格的手術適應癥，不是每個患者都適合。代謝手術適應于16～65歲、病史少于15年、胰島細胞儲備功能良好的肥胖2型糖尿病患者。《代謝手術治療2型糖尿病聯合指南》明確指出：對于BMI（體重指數）〉32.5kg/㎡的糖尿病患者，代謝手術是首選的治療方式。對于BMI（體重指數）在27.5～32.5kg/㎡之間，內科治療無效或對內科治療耐受性差的糖尿病患者，推薦使用代謝手術。

47歲的朱女士，山東人，患2型糖尿病15年，是位不折不扣的“糖奴”，體重最高時達180斤?；疾∈畮啄陙?，每天需要通過控制飲食、服用降糖藥、皮下注射胰島素來穩定血糖。隨著病史的延長，胰島細胞慢慢被破壞，降糖藥越用越多，劑量也越來越大，但血糖始終控制不佳，從最開始的二甲雙胍和消渴丸，再到多種藥物聯合用藥，最后只能每日皮下注射胰島素150單位，效果仍不理想。入院后診斷為2型糖尿病、脂肪肝、高尿素血癥，哮喘4年，空腹血糖12mmol/l，餐后2小時血糖達到了24.8mmol/l，出現了視物模糊、蛋白尿等糖尿病的相關并發癥。由于長期的高血糖，導致她出現多種婦科病且經久不愈。糖尿病的長期困擾，讓她痛苦不堪。2013年9月,在嘗試各種方法無果后，朱女士來到我院進行腹腔鏡下胃旁路術手術治療，術后空腹血糖5.3mmol/l,餐后兩小時血糖6.1mmol/l。術后第7天完全停藥，血糖指數在不用胰島素和藥物干預下恢復到了正常范圍以內。目前，已完全擺脫了降糖藥和胰島素，糖化血紅蛋白長期〈6.1%。

代謝手術是一個系統工程，術后長期的健康管理更重要

戴曉江：隨著對代謝手術的不斷認識，減重及糖尿病外科醫生都會強調術后長期管理的重要性。對于肥胖2型糖尿病患者而言，術后恢復期的管理很重要。需要專業的團隊（內科醫生、營養師和健康管理師）對術后患者進行長期跟蹤和指導，督導患者重建良好的飲食生活習慣，目的主要是便于醫生掌握術后患者情況，是否仍然需要飲食或藥物的輔助治療，監測是否有肥胖癥的相關并發癥的出現。同時，監測有無營養物質、維生素或礦物質的缺乏，以便及時作出治療上的調整。

其次，對于接受手術的患者必須認識到：良好的飲食生活方式是保證手術治療效果、避免術后遠期并發癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進并維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免不適。

患者在日常飲食中需注意，飲用足量的液體，進食足夠的蛋白質。由于代謝手術是消化道重建，某些維生素的吸收會有所下降，所以必須長期補充必需的維生素和微量元素（鈣劑和鐵劑）。建議患者：（1）低糖、低脂、低熱量飲食；（2）避免過度進食；（3）緩慢進食，每餐大約20～30分鐘；（4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；（5）首先進食富含蛋白質的食物，避免高熱量的食物；（6）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料；（8）避免辛辣刺激性食物，如辣椒、茶、咖啡、煙酒等。

吳良平：如果術后身體出現不適，還需進行必要的藥物治療和心理輔導。如果患者長期出現燒心、反酸的癥狀，可適當給予抑制胃酸及保護胃黏膜的藥物；如果在進食后出現嘔吐，那么首先患者要反思自己進食時是否過快、過多，或者食用了一些不易消化的食物所致，這種情況可通過改變進食習慣來緩解；但是在改變飲食習慣后，患者仍出現嚴重的嘔吐或者體重進行性下降，那么則需要回到醫院進行消化道造影或者胃鏡檢查，目的是要明確是否出現吻合口狹窄，對于一般的狹窄通過胃鏡進行擴張即可解決問題，不必太過擔憂。此外，還有一些患者術后排便次數可能會增加或排氣較多，這是由于胃轉流手術后消化道重建后出現的正常情況，患者不用太過緊張，隨著時間的延長，這種情況會慢慢緩解，不會對生活造成太大影響。

總之，代謝手術應用越來越廣泛，越來越多的肥胖2型糖尿病患者接受了外科手術治療。代謝外科治療需要聯合多學科的參與，包括外科、內分泌科、營養科、護理等，只有形成了規范的診療流程和完善的團隊合作，才能最終減少患者并發癥的發生率和改善臨床結局。