歷經近5年的醫改試點，北京醫藥分開綜合改革實施方案終于出臺。長期以來的以藥補醫機制，導致醫療機構為逐利產生多用藥、用貴藥等扭曲醫療服務行為，帶來加重醫保基金與患者支出負擔、弱化公立醫院公益性等一系列問題。醫改后，北京將調整數百項醫療服務項目價格、取消藥品加成、設立醫事服務費等，通過這些方式，患者的就醫負擔是否會下降？昨日，新京報記者采訪了北京市衛計委、發改委等部門相關負責人。

1 為何會設立醫事服務費

有利于推進分級診療，體現醫務人員技術勞動價值

患者今后就診，將不用再繳納掛號費與診療費，取而代之的是繳納醫事服務費。

北京市衛計委新聞發言人高小俊介紹，“醫事服務費”的提法可追溯到5年以前，為北京首創。2012年以來已在市屬的友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院和積水潭醫院5家三級醫院和延慶、密云兩個區的6家醫院進行醫改試點，取消藥品加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費。

為何會設立醫事服務費？高小俊告訴記者，目的是實現醫療機構補償機制的轉換，有利于推進分級診療，有利于體現醫務人員的技術勞動價值。

高小俊透露，像三級醫院的醫事服務費，普通醫師50元、副主任醫師60元、主任醫師80元、知名專家100元，醫保定額支付40元每人次。在二級、一級醫療機構，個人支付金額更低。這意味著，患者在知名專家處就診，會支付相應較高的醫事服務費，部分患者會被合理分流。

市衛計委提供的數據顯示，去年北京門急診量達2.49億，其中相當一部分為慢病患者，在北京市屬三級綜合醫院中，有3至5成患者門診掛號僅為取藥。

“有些慢病患者到三級醫院掛專家號只為取藥，造成了專家資源浪費?！备咝】≌f，設立醫事服務費后，由于在三級醫院知名專家處就診時個人支出會提升，常見病患者很可能會分流至普通醫生、甚至基層醫療機構，能讓專家有更多的時間和精力進行科研帶教，更多接診疑難雜癥患者，有助于實現分級診療。

2 為什么要改革醫療服務價格

大型設備檢查費用偏高，技術勞務服務價格偏低

在現行的醫療服務項目價格中，存在著大型設備檢查、化驗檢驗等硬物耗項目價格偏高，而醫務人員技術勞務等軟服務項目價格偏低的問題。

數據顯示，2015年全市醫療機構醫療服務項目收入中，檢查、化驗和衛生材料收入占到66%，而診查、手術、治療、護理等與醫務人員診療服務質量密切相關的項目收入僅占34%。因此，改革的重點是降低以物耗為主的服務項目價格，提高與醫務人員技術勞務付出密切相關的服務價格，以充分體現醫務人員的技術勞務價值，調動醫務人員提高醫療服務水平的積極性，更好地為患者服務。另外，此次調整比價將有助于引導醫療資源合理配置。目前，醫療服務價格比價關系的不合理，一定程度上導致醫療機構更傾向于多開展和配置有盈利的項目。

根據相關部門的項目成本核算，目前北京75%的服務項目價格低于成本，因此現行的價格體系對醫療資源的合理配置帶來不利的影響。北京三甲醫院普遍存在著大門診、小住院的現象，與三級醫療重在保障疑難危重癥就醫的定位不匹配；同時醫院護士、護理人員配置普遍不足，而藥品用量大，檢查多，這與長期以來床位費、護理費、手術費等與服務密切相關項目價格長期低于服務成本有密切的關系。

因此，在此次價格改革方案設計中，重在調整不同醫療服務項目間價格的比價關系，縮小不同服務項目成本回收率上的差異，以引導醫療資源的均衡配置，促進醫療服務水平的提升。

3 醫療價格調整看病會變貴嗎

患者總體費用負擔沒有增加，但個體會有差異

此次價格改革對公眾費用負擔影響多大？根據測算，通過“一升兩降”的結構調整，全市醫療費用總量保持基本平衡，患者總體費用負擔沒有增加。但就患者個體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，會有不同影響。比如，對于一次診療過程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫費用一般會有所下降；若診療過程中以技術勞務治療項目為主，則患者診療費用會有一定增加。

根據測算，門診患者醫療費用總體有所下降，住院患者醫療費用略有上漲。衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。

就常見病、慢性病患者費用變化方面，門診常見病、慢性病患者（如糖尿病、高血壓、肺炎、胃炎等），改革后門診次均醫療費用從602.44元，下降到560.30元，降低42.14元，平均降幅7%，高于門診患者次均費用降幅；住院常見病、慢性病患者（如老年性白內障、心絞痛、腦梗死、類風濕等），改革后住院例均醫療費用由24296.24元上漲到24432.98元，增幅0.56%，低于住院患者例均費用漲幅。

市發改委表示，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、降低大型設備檢查等措施，騰移空間，用于提高技術勞務性服務價格，同時配套醫保、醫療救助以及綜合監管等政策，控制醫療費用的不合理增長，確保醫院可持續、醫?？沙惺?、患者費用負擔水平總體不增加。

4 新增項目內涵對患者有何用

方便患者了解醫療服務應包含的流程和內容

在此次價格項目規范調整方案中，首次對每一個醫療服務價格項目增加了“項目內涵”。即對每一項的操作過程和提供的技術服務進行了清晰、詳細的描述，使醫療服務變得通俗、透明，方便患者了解自己所接受的醫療服務應該包含的流程和內容。

例如特級護理項目，規范后項目內涵明確了適用于特級護理的對象，是病情危重、重癥監護、復雜或大手術后，嚴重外傷和大面積燒傷，使用呼吸機輔助呼吸，實施連續性腎臟替代治療，及其他生命體征不穩定患者。

同時該項目內涵還明確了護理內容，即嚴密觀察患者病情變化和生命體征的改變，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據醫囑正確實施治療，用藥，準確測量24小時出入量，正確實施口腔護理，壓瘡預防和護理，管路護理等措施，實施安全措施，保持患者的舒適和功能體位，實施床旁交接班，完成健康教育及心理護理，書寫特護記錄。

此外，還明確了特級護理含術前備皮，這樣，術前備皮就不能在項目外另行收費了。

市發改委表示，“項目內涵”中所列內容為項目價格已包含的內容，不得再單獨收費。使用“不含”表達的內容為項目價格中未包含的內容，可以按照相關規定單獨收費。例如“普通醫師出診費”中“不含相關檢驗與醫技檢查”，則出診醫師對患者提供相關檢驗、醫技檢查等服務時，可按照相關規定單獨向患者收取檢驗和醫技檢查費用。

5 取消藥品加成開藥有變化嗎

醫生用藥行為更趨合理，有助于消除大處方問題

醫藥分開改革后，北京市所有公立醫院將取消藥品加成，醫療機構靠藥品加成獲得收入的狀況將改變。

為何要取消藥品加成？有專家表示，取消藥品加成，可以更多地體現公立醫院的公益性，加大政府的投入，有助于消除可能存在的大處方問題，也能逐步改變醫療機構靠藥品加成來獲得經濟收入的行為。

2012年起，北京市屬的友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院和積水潭醫院等5家三級醫院試點取消藥品加成，北京市衛計委提供的對5家試點醫院長達4年的跟蹤評估顯示，醫生用藥行為更趨合理，藥占比下降，患者就診（門診/住院）藥費負擔，呈現較為明顯的環比下降趨勢。

市衛計委新聞發言人高小俊介紹，藥品加成始于上世紀50年代，目的是彌補公立醫院收入不足，維持正常的運行和發展。迄今為止，醫院收入主要分為三部分，包括財政補貼、醫療服務收費與藥品加成。藥品加成取消后，醫院的收入來源由“三個渠道”縮減為“兩個渠道”。

醫院的運營需要巨大成本，減少了藥品加成收入后，醫院如何維持收支平衡？高小俊告訴記者，此次醫改中，北京公立醫院將設立醫事服務費，患者在不同的醫療機構就診，將支付不同的醫事服務費。根據測算，醫療機構總體收入能夠平移，再加上調整規范醫療服務價格，加強醫院成本核算，醫療機構運行可以平穩可控。

6 短缺藥品供應平臺如何保障

建立15個監測站點；不設最低參考價

參與醫改的醫療機構在市級采購平臺統一采購藥品后，短缺藥品供應如何保障？

市衛計委相關負責人介紹，采購過程中，針對臨床救治必須且不可替代的低價短缺藥品，實行直接掛網采購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不再對其價格設置全國最低參考價，且供應價格可根據市場供求關系變化隨時調整，緩解供應緊張的問題。

如臨床由于價格太低造成缺貨的維生素B12注射液，雖然從0.21元/支漲到1.3元/支，仍屬于低價藥品范圍，“對此類產品，我們通過市場機制鼓勵企業積極供貨，避免低價藥退市風險的同時，也將協同價格部門對漲價藥品開展進一步跟蹤調查”。

在日常藥品采購中，對于臨床必需但市場短缺的藥品，挑選了具有代表性的綜合醫院、專科醫院等建立了15個短缺藥品監測站點，實時收集藥品短缺情況。

市食品藥品監管、衛生計生、發展改革、經濟信息委等部門建立協作機制，一方面建立短缺藥品儲備制度，另一方面協調北京具有合法資質的企業排產以滿足臨床需求，如前期心臟手術必需的魚精蛋白就通過緊急排產予以解決。如斷供藥品涉及北京生產企業，將采取鼓勵企業恢復生產等措施保障供應。

針對市場長期短缺藥，市食品藥品監督管理局一是采取措施，鼓勵北京企業進行品種仿制，二是探索與外地在產企業簽訂長期戰略合作協議的方式，保障供應。

7 如何加強特需醫療服務管理

三級公立醫院特需床位禁超床位總數的10%

此次醫改，北京共有3600多家醫療機構參與。記者了解到，北京市匯聚眾多醫療機構，且隸屬關系復雜，既有央屬醫院，也有市屬、區屬、軍隊和武警醫院等。此次醫改涉及面廣，如何確保隸屬關系不同的醫療機構，能夠將醫改政策落實到位？

高小俊透露，為推進這次醫藥分開綜合改革，按照黨中央、國務院要求，成立由北京市和中央有關部門以及解放軍、武警部隊等單位共同組成的醫藥分開綜合改革協調小組，統籌協調醫藥分開綜合改革工作，國家衛計委主任李斌和北京市市長蔡奇任組長，領導小組下設不同的工作機構，分別由市委宣傳部、市醫改辦、市發改委、市衛計委、市人力社保局、市財政局、市民政局和市食藥監局等部門負責，將采取有力舉措，確保各項改革政策落到實處。

至于市民關心的如何加強公立醫療機構特需醫療服務管理，確保基本醫療？記者從北京市醫藥分開綜合改革新聞發布會上獲悉，根據區域衛生規劃和各級各類醫療機構的功能定位，將嚴格控制三級公立醫院用于特需醫療服務的床位數，使其不得超過醫院登記床位總數的10%；副主任醫師及以上職稱的在職醫師，特需門診出診單元數量不超過醫院出診單元總量的10%。

此外，一級和二級公立醫療機構以為轄區居民提供基本醫療服務為主要功能，不得開展特需醫療服務。三級公立醫院在基本醫療服務量減少的情況下，不得增加提供特需醫療服務的規模。

8 醫保報銷范圍是否會有變化

社區衛生機構上門醫療費用納入報銷

為配合醫藥分開改革，進一步方便常見病、慢性病和老年病患者在社區就近就醫用藥，免去為開藥到大醫院往返奔波排隊的麻煩，北京市人社局推出了一系列配套措施。

其中，包括增加社區定點醫療機構數量。目前，社區定點醫療機構有1400多家，未來，這個數字還將不斷增加。北京市還鼓勵社區衛生機構開展居家上門醫療服務和建立家庭病床，發生的醫療費用醫保均按規定予以報銷。

同時，北京市明確，統一社區和大醫院醫保藥品報銷范圍，凡在大醫院能報銷的藥品，在社區也都能報銷。而高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者，可享受2個月長處方報銷便利。

在此次醫改中，市民政局將調整特困供養人員、最低生活保障人員、生活困難補助人員和低收入救助人員的救助標準。其中，門診救助比例從70%調整到80%，全年救助封頂線從4000元調整到6000元（享受城鎮職工基本醫療保險的救助對象除外）。同時，住院救助比例從70%調整到80%，全年救助封頂線從4萬元調整到6萬元。

市民政局表示，除了門診和住院救助比例上調，重大疾病救助比例也將從75%調整到85%，全年救助封頂線從8萬元調整到12萬元。民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工的門診救助和住院救助比例從70%調整到80%；重大疾病救助比例從75%調整到85%。特困供養人員、民政部門管理的因公（病）致殘返城知青的醫療救助按原有政策執行，由民政部門實報實銷。

新京報記者 戴軒 鄧琦 吳為