人民政協網北京3月15日電（記者 蔡鎏）在今年兩會的記者會上，國家衛計委主任李斌強調，分級診療制度是中國特色基本醫療制度之首，通過多種形式的醫療聯合體，把現在相對比較固定的格局縱橫上下聯通起來，形成一個合理的布局。解決我國優質的醫療資源總量相對不足，主要集中在大城市、分布也不均衡、群眾看病就醫困難的問題，進一步優化服務體系，放大優勢醫療資源效應，使得群眾在家門口也能夠看好病。今年的政府工作報告中提出要全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，要求分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市，充分體現了國家對于分級診療制度的高度重視。

經濟杠桿撬動

而如何才能使上下聯動的分級診療制度能夠真正落地，尤其是激發三級醫院的參與積極性是關鍵。對此，全國政協委員、寧夏回族自治區衛計委主任馬秀珍在接受本報記者專訪時表示，分級診療的醫療聯合體建設要發揮好醫保支付經濟杠桿的作用，如果只是靠行政強制手段形成的一種行政上的聯合體，很難真正做下去。

“沒有經濟杠桿的作用，這兩年我們看到一些醫療聯合體或醫療集團，大醫院更多的是通過與下級醫院形成的聯合體形式圈地盤。在聯合體內向上篩選病人，甚至有些大醫院醫生親自帶隊下到縣上去篩，導致上轉病人越來越多，下轉病人卻很少。”馬秀珍表示，沒有經濟杠桿的刺激，沒有形成醫療聯合體內各級層一致的利益驅動，分級診療、雙向轉診目標很難實現，只會加劇大醫院對病人的虹吸效應。

馬秀珍表示，要有好的支付杠桿頂層設計，讓醫療聯合體內的各方都能獲益，醫療聯合體應該是一個利益聯合體、發展聯合體，在共同的利益目標下，醫療聯合體在分級診療中的抓手作用才能被充分發揮。要實現醫保支付制度改革，同時要兼顧好醫療聯合體內不同單位之間角色定位分工。基層醫院、專科醫院、綜合醫院分別在醫療聯合體內處于什么位置？各自的角色如何對接轉換？這些方面都需要加快研究和設計。

打通醫保支付環節

“我們在基層醫改開展的過程中，發現的最主要問題之一是醫保制度的問題，醫保支付渠道被分配在不同部門，這是打通支付的最大難題。”馬秀珍表示，現在醫療支付制度都是按照每一個機構來收取費用，收治病人越多的部門，拿到的醫保資金越多。這樣醫療聯合體的各單位存在的是利益競爭關系，自然就很難形成一種協同機制。所以，醫療聯合體的關鍵點是實現醫保支付制度改革，將醫療保險基金、公共衛生資金、財政資金有效整合起來，聯合體內按人頭付費模式，實現聯合體內各部門利益共享、合理分成的機制。

在按人頭付費方面，寧夏做了一些試點探索，試點地區的住院率比其他地區要低3%～4%，同時費用節約達30%左右，覆蓋人群則是其他醫院的幾倍。馬秀珍認為，要把醫療聯合體真正做實做成，最主要的是要通過醫保支付的經濟杠桿來撬動，實現人群發病率越低，住院率越少，健康保健越好，節約錢越多，醫務人員收益越高的模式。

馬秀珍介紹，從2009年開始，寧夏就開始探索以經濟杠桿的方式來平衡政府、老百姓和醫務人員之間的利益關系，盡量讓制度設計能夠滿足三方一致的需求，形成共同的利益目標。

“一條心、一條路，利益共同體、發展共同體、服務共同體。”這是馬秀珍提到的寧夏醫療聯合體改革目標。但要真正做到這方面就要在醫保支付制度上下工夫，用經濟杠桿來調控醫務人員的原有習慣。

馬秀珍介紹，從2009年到2012年，寧夏與美國哈佛大學合作，在寧夏的兩個縣、市試點了包干制度，而最近在寧夏全區實現了門診包干制度改革。今年，寧夏正準備在全區進行綜合的醫保支付制度改革。在這方面，大醫院是采取工分制、分組付費，縣級以下醫療機構則是實行包干付費制。

“縣級醫療機構是按住院包干和鄉村、社區進行門診包干，這個推進的難度就更大，所以先推行好門診包干和住院包干。”馬秀珍談到，在改革剛開始的時候醫務人員的抵觸情緒很大，因為改革要約束自己之前很多已經習慣的行為，要做到臨床路徑規范，不該做的檢查不查、不該用的藥不開，這都牽扯到各自的利益，而現在醫務人員已經慢慢接受了這個過程。

按人頭和工分付費

“現在，全國范圍平均住院率高達15%左右，而我在美國學習考察時，波士頓地區劍橋市有一個醫療服務共同體，實施按人頭付費制度，管著一批65歲以上的老人，而就是面對這樣一個高齡人群，住院率才只有1.9%。”馬秀珍表示，我國住院率過高，而從國外按人頭付費先進經驗來看，住院率可以得到很大程度降低。要想住院率降低，要與疾病預防結合好，這個時候醫保資金就不應該是按項目、按病種，而是要按人頭包干。住院率降下來，節約的錢就可以獎勵給醫務人員。

之前，大醫院和小醫院之間是競爭的關系，馬秀珍希望現在能用經濟杠桿將它們縱向串聯起來，形成一個共同利益體。在這個共同利益體內，門診能盡量多地放在基層。以基層的鄉、村兩級醫療機構為例，可以按照人頭制定一個低于鄉衛生院而高于村衛生院的診療費標準，患者在村里就診節約的費用，鄉、村兩級衛生院可以按一定比例分成，雙方共贏，這就是經濟杠桿的作用。

馬秀珍表示，這樣的利益共同體在寧夏的鄉鎮以下醫療聯合體中已經完全鋪開，而在縣級以下衛生機構也正在做。實現住院包干到縣，門診包干到鄉。而最近寧夏正準備將這種模式延伸到上級醫院。準備在城市大醫院選幾家來做包干試點。最后，形成整合性、連貫式的醫療服務，實現縣鄉醫療一體化，為老百姓提供完善、高質量的醫療服務，在向這個方向努力的過程中還有很多路要走。

而在市級醫院實行的是工分制，分組付費。治療一個疾病，醫生不管在哪家醫院看都是掙一樣的工分。而在縣級或市級醫院看因為費用低，可能還能賺錢，到了三級醫院由于費用高，可能就虧損了。在這樣的支付制度的經濟杠桿誘導下，大醫院看小病不賺錢，就逼著將普通疾病往下級醫院轉。

對于老百姓選擇去哪家醫院就診，馬秀珍表示完全根據他們的自愿，只是在報銷比例上有所差別。不太嚴重的病在縣級醫院看，報銷比例高，而如果不是通過下級醫院轉上來病人直接去省級大醫院看的情況，報銷比例就要低很多。但是，有一些嚴重的病，病人可以直接去大醫院看，而不需要通過下級醫院轉，這樣給老百姓充分的自由。

深化醫保支付方式改革是醫藥衛生體制改革的重要內容，人社部門要與財政、衛生計生等部門協調配合，統一思想，提高認識，落實責任，充分發揮醫保對供需雙方的引導作用，提高醫保基金使用效率，調動醫療機構及醫務人員積極性，努力實現患者付得起、醫院有動力的良性循環，實現分級診療的實在落地，讓老百姓有更多的獲得感。