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民生調(diào)查:大小醫(yī)院,一個碗里吃飯
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作為縣級公立醫(yī)院綜合改革試點,安徽天長推出系列舉措,把病人留在縣里:組建3個縣級醫(yī)共體,牽頭醫(yī)院對人、財、物統(tǒng)一管理;大醫(yī)院為小醫(yī)院提供設(shè)備、技術(shù)、專家支撐,改變基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”情況;在全省率先探索實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“三保合一”;實行藥品零差率。種種舉措,使各項指標有了變化:住院次均費用減少10.2%,平均住院日從10.8天降至8.6天,藥占比降至28.7%,醫(yī)務(wù)性收入占到60%,醫(yī)共體內(nèi)就診率達到92.6%。
今年4月,國辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》,明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣,開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作”。試點試了什么?怎么試的?近日,記者來到天長進行了采訪。
加減乘除改革法把病人留下來
天長離南京、揚州市區(qū)車程40分鐘至1個多小時,三面連接江蘇,只有一面和本省相連。天長市委書記金維加說:“中部其他地區(qū)有的問題我們有,比如縣醫(yī)院人滿為患,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吃不飽,再加上位置獨特,縣里人看病都愛往南京、揚州去。”由于大城市大醫(yī)院收費水平高,讓縣醫(yī)保壓力很大。以肺惡性腫瘤為例,2015年在天長人民醫(yī)院治療費用約為5000多元,外轉(zhuǎn)后治療費用為2萬多元。
要把大部分病人留在縣里,不僅是醫(yī)保,人事、財政、醫(yī)院等各方面改革都要觸動原有格局。金維加總結(jié)了天長“加減乘除”的改革方法。
加,有4個方面:增強中心醫(yī)院龍頭作用,組建醫(yī)共體,構(gòu)建農(nóng)村分級診療模式,即縣級人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)+村衛(wèi)生室;增加醫(yī)生職責,為患者的健康管理服務(wù);增加醫(yī)改成效,承擔大健康管理職責;增加財政投入,縣級公立醫(yī)院財政投入由醫(yī)改前每年500萬元,增加到2016年的2800萬元。
減,有3個方面:減去藥品加成,突破以藥養(yǎng)醫(yī);減少大型設(shè)備檢查費用;減去不合理收費。
乘,即調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,使醫(yī)療服務(wù)效果翻倍。實行院長年薪制,市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的院長年收入稅后超過35萬,由財政直接支付。普通醫(yī)護人員收入與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)改綜合考核指標掛鉤。
除,即著眼于平均數(shù)。比如,人均可報銷比例等,以此衡量改革成效。截至2016年10月底,縣域內(nèi)就診率92.24%,藥占比30%以下,檢查費用占比10%。
天長還成立書記和市長擔綱的“雙組長制”醫(yī)改領(lǐng)導小組,組建由市長任主任的公立醫(yī)院管理委員會,行使政府辦醫(yī)職能,給醫(yī)改“算法”提供強有力的組織保障。
整合型“醫(yī)共體”留住居民腳步
記者在天長新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪的當天,衛(wèi)生院剛做完一例復雜疝氣手術(shù),此前衛(wèi)生院做不了這類手術(shù)。患者趙先生在杭州打工,但選擇回老家衛(wèi)生院看病,“這里報銷多,還有市里專家支持,所以我一發(fā)病就想著回來做手術(shù)。”
這例手術(shù)的確得到市里專家的現(xiàn)場技術(shù)支持,錢花得也少。據(jù)該衛(wèi)生院院長胡立兵介紹,這個“福利”是醫(yī)共體發(fā)的。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市中醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療共同體,中醫(yī)院給衛(wèi)生院添置了大量設(shè)備,開通了遠程會診服務(wù)。醫(yī)共體有化驗、病理中心,送標本給中心即可診斷。中醫(yī)院專家逢集便到衛(wèi)生院出診、培訓,有需要也可以請專家來指導,衛(wèi)生院治療的病種增加到50種。自從2015年6月加入醫(yī)共體以來,該衛(wèi)生院門診、住院人次分別增長20%、40%,上轉(zhuǎn)患者140人次,接待下轉(zhuǎn)患者360人次,改變了基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”的情況。
市中醫(yī)院為何愿意分流病人給基層?原來,天長的醫(yī)共體還是緊密的利益共同體。市衛(wèi)計委主任楊輔仁介紹,天長組建了3個縣級醫(yī)共體,分別由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和一家民營醫(yī)院牽頭,牽頭醫(yī)院對醫(yī)共體內(nèi)的人、財、物統(tǒng)一管理。醫(yī)保基金以醫(yī)共體為單位,實行按人頭總額預(yù)付制,超支由縣級醫(yī)院承擔,結(jié)余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1進行分配。
主管醫(yī)共體管理工作的天長市人民醫(yī)院副院長王浩,給記者講了幾個令人吃驚的指標變化。住院次均費用減少10.2%,藥占比降至28.7%,耗材占比降至9%,平均住院日從10.8天降至8.6天,醫(yī)務(wù)性收入占到60%,醫(yī)共體內(nèi)就診率達到92.6%。
華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授張亮認為,如果不是系統(tǒng)性措施,難以將這些指標全部降下來。他認為天長的特點是以醫(yī)保支付方式的改變,促進醫(yī)共體的發(fā)展。
提升服務(wù)能力,才能留住病人外轉(zhuǎn)的腳步。為此,天長在全省率先探索實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“三保合一”,成立醫(yī)療保險管理中心,由市醫(yī)管會直接管理,并實施按人頭付費、按病種付費、DRGs付費等多種支付方式。實行藥品零差率后,降低藥品醫(yī)保支付價15%,并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
國家衛(wèi)計委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認為,天長通過取消以藥補醫(yī)騰挪空間,理順醫(yī)療服務(wù)價格,推行醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革來配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革,實現(xiàn)了真正的三醫(yī)聯(lián)動。
居民享受到全程健康管理服務(wù)
“現(xiàn)在我們的設(shè)備和南京大醫(yī)院一樣,定期請南京專家來會診。費用低很多,而且我們會管理病人的整個治療過程。”天長市人民醫(yī)院腫瘤二科主任徐云峰說,放療后的患者回鄉(xiāng)鎮(zhèn),可在醫(yī)共體衛(wèi)生院護理和檢查,醫(yī)生會下去查房,有什么問題醫(yī)生會在微信群里及時指導衛(wèi)生院醫(yī)生,患者不用總跑市醫(yī)院。 天長兩家市醫(yī)院均設(shè)置了慢病管理部,不僅負責醫(yī)共體內(nèi)居民體檢,還負責各類慢病人群的健康管理。不僅是治療,疾病控制、婦幼保健等均參與公共衛(wèi)生服務(wù),實現(xiàn)診前診中診后的全程管理。
在新街鎮(zhèn)李坡村衛(wèi)生室,記者看到了市中醫(yī)院和該村衛(wèi)生室的協(xié)議,以及三個檔次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容,惡性腫瘤患者的專用服務(wù)包也在列。村醫(yī)鄭家泉學會了不少中醫(yī)診療技術(shù),他說:“這里也能進行中醫(yī)康復治療。”
安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院副教授趙林海認為,天長在縣域醫(yī)共體內(nèi),通過按人頭總額預(yù)付、結(jié)合臨床路徑按病種付費等醫(yī)保支付方式改革,促使縣、鄉(xiāng)、村機構(gòu)體制機制發(fā)生改變,從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進、從追求醫(yī)療收入向合理控制醫(yī)療費用增長轉(zhuǎn)變。
“過去,我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一個很大的問題就是碎片化、防治割裂,不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間同質(zhì)化競爭,造成基層病人流失。如何構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,建立分級診療制度,打造以健康而不是以醫(yī)療為中心的新型服務(wù)體系,是改革的一個重要方面。天長醫(yī)共體通過服務(wù)、利益、責任、發(fā)展的‘四位一體’,實現(xiàn)上下聯(lián)動、預(yù)防治療康復聯(lián)動、三醫(yī)聯(lián)動,代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。”代濤說。
代濤指出,天長的醫(yī)改仍需要完善,如醫(yī)共體內(nèi)的激勵相容機制須完善,提升基層能力和水平還需要一個長期的過程,醫(yī)保支付方式改革須進一步探索,推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù),加強信息化建設(shè)等。
在國家衛(wèi)計委天長醫(yī)改進展媒體溝通會上,國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅提出,天長可以在新舊機制轉(zhuǎn)換、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、改革策略轉(zhuǎn)換、支付方式轉(zhuǎn)換、管理方式轉(zhuǎn)換等5個方面再上新臺階。
編輯:趙彥
關(guān)鍵詞:縣級公立醫(yī)院 改革 深化醫(yī)改