四、推動(dòng)完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

　　(一)全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　(二)穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的評(píng)價(jià)機(jī)制。要綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　(三)完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮其第三方購(gòu)買(mǎi)者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。

　　五、提升管理和服務(wù)水平

　　(一)加強(qiáng)管理制度建設(shè)。完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。

　　(二)切實(shí)提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

　　(三)努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

　　(四)提升信息化建設(shè)水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的全國(guó)性或區(qū)域性健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

　　(五)加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門(mén)監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷健全商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監(jiān)督。加大對(duì)泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，在全國(guó)范圍內(nèi)通報(bào)。涉嫌構(gòu)成犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，移送司法機(jī)關(guān)查處。

　　六、完善發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持政策

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同。各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在國(guó)務(wù)院和地方各級(jí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通和配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)要根據(jù)本意見(jiàn)要求，及時(shí)制定配套措施。各省(區(qū)、市)人民政府要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見(jiàn)，促進(jìn)本地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　(二)引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)資金長(zhǎng)期投資優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)服務(wù)。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對(duì)具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地保障工作。

　　(三)完善財(cái)政稅收等支持政策。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策。研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策。落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅(jiān)持市場(chǎng)配置資源，鼓勵(lì)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險(xiǎn)公司等社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　(四)營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗(yàn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競(jìng)爭(zhēng)與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

　　國(guó)務(wù)院辦公廳

　　2014年10月27日

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