案由：近年來，我國始終把加強醫保基金監管、維護醫保基金安全作為首要任務，統籌推進醫保基金監管制度體系改革和常態化監管。但是，由于醫療服務行為具有高度的專業性、信息不對稱性和治療結果不確定性，導致醫保基金監管還存在一些問題，如智能化監管建設滯后、監管力量整體不足等。

建議：一、推進居民健康信息大數據建設，構建“大數據﹢AI”基金監管體系。盡快建立全國統一，由醫保、衛健、公安、市場監管、財政等部門共同參與的信息數據互通共享渠道和機制，整合各類居民健康信息，形成居民健康信息大數據；打通醫保與定點醫藥機構等被監管單位之間進銷存、財務管理、業務管理等信息系統，堵住因信息不對稱導致的監管漏洞。

二、 依托居民健康信息大數據，實現高效率低成本精準實時監管。建議依托構建的居民健康信息大數據，充分運用數據挖掘、AI等智能技術，進一步完善全國統一的智能審核監控系統，解決監管中全局性、針對性、敏捷性問題，有效解決稽核監管人員不足問題，對醫療機構、藥店等醫保使用對象實時監控。通過AI模型，實時進行數據挖掘和分析，及時發現違規行為，并采取阻斷措施，達到醫保基金實時精準控費的成效，實現高效率低成本的監管。

三、 建立責任回溯監管機制，從動機上杜絕騙保情況。在“大數據﹢AI”監管體系建成后，建議完整保留各類監管數據，定期進行醫保數據回溯監管。任何AI模型都不是完美的，但AI可以自我完善，對于部分較為復雜，需要結合一段時間數據，才能識別出的醫保基金濫用行為，實時監管中可能存在遺漏，為此，建議定期進行責任回溯機制。一方面可以在回溯管理中，結合人工判斷，將識別的遺漏案例作為素材，補充到AI案例庫，提高實時監管能力，確保監管不留死角。另一方面，也可從制度上保證醫保基金使用責任終身追溯機制，從動機上破除醫療機構、藥店、參保用戶等醫保使用對象的僥幸心理，從根源上杜絕騙保情況的發生。