黨的二十大報告指出：“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。”保險業要深入學習貫徹落實，堅持以人民為中心理念，協同推進健康保險與健康管理高質量發展。發揮商業健康保險的功能，持續推進商業健康保險產品和服務創新，與醫療機構密切合作，更好地服務我國多層次醫療保障事業發展。

從宏觀醫療體系建設看，“惠民保”是商業保險參與多層次醫療保險體系的服務創新。“惠民保”，即城市定制商業醫療保險，在滿足人民群眾的醫療保障方面，得到了社會各界的認可，同時也促進了商業保險的產品創新。作為健康保障方式選項之一，“惠民保”越來越受到廣大居民的歡迎，其普惠性、投保門檻低、保額高、價格可接受，能夠有效降低居民醫保目錄和醫保目錄外高額醫療負擔，為參保人提供了高層次的醫療費用保障，彌補了多層次醫療保障體系缺口，現已覆蓋了全國百余個城市。據不完全統計，保險業已在27個省份參與112個“惠民保”項目，總參保人數超7000萬人，其中60歲以上的老年人超2000萬。

從微觀健康管理實踐看，部分地區“惠民保”業務承保重點保障醫保目錄外的醫療費用，特別是將特藥、新型診療技術等納入保障范圍，解決人民群眾對優質醫療健康管理的需求。同時，《健康保險管理規定》允許在不超過凈保費20%的范圍內，向被保險人提供健康管理服務，提升健康水平，降低醫療發生率。因此，部分地區惠民保業務也積極提供健康管理服務，滿足人民群眾的健康保障需求。

從“惠民保”業務的未來發展看，建議有關部門可以考慮出臺相關支持政策，提升業務經營的規范性和可持續性。“惠民保”要實現可持續發展，要找到產品成本、服務質量、可持續能力間的平衡點。一要找準業務定位，遵循市場規律，準確把握政府與市場的關系。二要結合群眾的現實需求和支付能力，開發能切實滿足群眾保障需求的產品。三要不斷積累經驗，依據實際醫療費用數據，不斷提升產品定價的科學性。

“惠民保”要實現高質量發展，要科技賦能提升數字化管理水平。使用特藥服務、健康咨詢，要發展“智慧醫療 + 商業保險”的模式。一是相關部門應給予必要的數據支持，支持保險公司提升保障方案的科學性、精準性和智能化；二是積極探索利用互聯網技術實現線上快速理賠，增強人民群眾獲得感。三是規范銷售行為，加強宣傳引導，切實保護消費者合法權益。

醫療管理是保險機構及醫療服務機構通過對其醫療保險客戶或醫療服務客戶開展系統的健康管理，以數據資源為支撐，達到有效控制疾病的發生或發展，降低出險概率和實際醫療支出，從而減少醫療保險賠付損失的目的。保險機構和醫療機構之間簽訂最經濟適用處方協議，以保證醫療保險客戶可以享受到較低的醫療費用，從而減輕保險公司的理賠支出。可以相信，隨著保險公司與醫療機構的合作不斷充實，健康保險+健康管理逐步發展成為我國多層次醫療保障體系專門的系統方案和營運業務模式，賦能傳統醫療機構。因此，醫療機構與保險機構合作，提供健康保險+健康管理直接面向所需要的個體需求，提供系統專業的健康管理服務，一定會惠及廣大人民群眾。

健康保險與健康管理融合發展，從微觀看，個體會得到精準醫療服務，比如健康體檢結果，建立專屬健康檔案，給出健康狀況評估，并有針對性提出個性化健康管理方案（處方），據此，由專業人士提供一對一咨詢指導和跟蹤輔導服務，使客戶從社會、心理、環境、營養、運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務。健康管理是以預防和控制疾病發生與發展，降低醫療費用，提高生命質量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關的健康危險因素，通過健康信息采集、健康監測、健康評估、個性化健康管理方案、健康干預等手段持續加以改善的過程和方法，可減少保險費用支出，實現惠民利民的目的。

我這次來深圳，去了這次論壇的協辦方華瑞同康生物技術有限公司進行參觀學習，我感受很深的是，公司通過對血清中TK1含量的檢測，準確提供人體細胞增殖的動態變化信息，進行腫瘤風險篩查，為預防腫瘤發生風險提供持續的保障，實踐了世界衛生組織倡導的“早發現、早診斷、早治療”的腫瘤預防策略。因此，采取必要的、更早的篩查防護，是保障人民群眾身體健康，減少巨額醫藥費用支出，防范患重大疾病非常有效的方式。保險機構要積極與這類健康管理機構合作，加強數據信息的交流，利用其篩查情況，有針對性地加強創新，設計出更合適的健康險產品，實現精準服務，提高保障能力。

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環境、遺傳等危險因素與健康狀態之間的量化關系，數據要素化，為保險公司預測個人在一定時間內發生某種特定疾病或因為某種特定疾病導致死亡的可能性，并據此按人群的需求提供有針對性的控制與干預，以幫助政府、企業、保險公司和個人，用最小的成本達到最大的健康效果。

目前，我國商業健康保險主要包括醫療保險、疾病保險、護理保險、失能損失收入保險和醫療意外保險等。截至2022年底，我國經營商業健康保險的保險公司共有156家，在售產品超過7000個，覆蓋人數超過7億人，實現原保險保費收入8942.3億元，賠付支出3649.6億元，為參保人積累了1.6萬億元的長期健康險風險準備金。此外，保險業還積極承辦城鄉居民大病保險，覆蓋12.2億城鄉群眾，累計賠付超過7千萬人次，各地參保群眾大病報銷比例提高了10-15個百分點。保險機構積極參與長期護理保險制度試點，覆蓋人口累計超過1億。保險機構參與了絕大多數國家級試點項目和地方自主試點項目，服務質量和效果得到了地方政府的高度認可，群眾的滿意度也大幅提升。

回顧我國商業健康保險近40年的發展歷程，每一進步都與國家醫療體制改革相關，商業健康保險深入參與多層次醫療保障體系建設，都與相關部委的政策支持和供給側結構性深化改革密不可分。近年來，國家出臺了多項醫療政策，引導商業健康保險深度參與醫療體系建設，特別是國家財稅政策的持續加持，個稅優惠政策覆蓋醫療保險、疾病保險和長期護理保險等，對保險公司來說，是難得的發展機遇。建議衛生管理部門要重視利用生物科技手段，支持健康管理機構開展的重大疾病早期篩查工作的研究、應用和推廣，盡“早”有效保護人民群眾的身體健康。我也真心希望保險機構與健康管理機構、醫療系統和衛健委等相關部門通力合作，全面發揮商業保險的功能與作用，提供更為全面和精準的保險保障服務，為建設人民滿意的多層次醫療保障體系而不懈奮斗！

（該文系作者在2023健康保險與健康管理融合發展大會上的講話）