“5年來，我們堅持穩字當頭，健全世界最大的基本醫療保障網。2018~2022年，全國人口參保率穩定在95%左右，職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，醫保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。”國務院新聞辦公室日前就“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫保高質量發展”舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發布會，全國政協委員，國家醫療保障局局長胡靜林在會上介紹。

胡靜林說，總的來看，5年來，通過醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，我國“群眾享實惠、基金保安全、醫院獲發展、企業得成長”的多贏局面正在初步形成。

???堅決守牢不發生因病規模化返貧的底線

醫保在防止因病致貧返貧方面作出了重要貢獻，更是鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接的關鍵。“全面打贏脫貧攻堅戰后，醫保部門堅決貫徹黨中央、國務院關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的決策部署，持續深化醫療保障制度改革，穩步實現農村低收入人口基本醫療有保障，堅決守牢不發生因病規模性返貧的底線。”胡靜林表示，具體舉措為：

確保重點人群應保盡保。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監測農村低收入人口參保率穩定在99%以上。強化三重制度減負實效，即基本醫保、大病保險和醫療救助。據監測，2022年三重制度惠及農村低收入人口就醫1.45億人次，幫助減輕費用負擔1487億元。健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫療費用負擔患者監測預警，及時將符合條件的重點監測人員納入醫療救助范圍，協同相關部門實施綜合幫扶。

“下一步，我局將堅決貫徹黨中央國務院決策部署，在持續鞏固拓展‘基本醫療有保障’成果基礎上，大力推進醫療保障助力鄉村全面振興，主要做好以下工作：推動建立多元化醫療救助體系，完善統一規范的醫療救助制度，統籌提高困難家庭大病患者救助水平；完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制，推動慈善組織、商業健康保險、醫療互助等社會各方力量參與救助保障，更好發揮保障合力；抓好抓實鞏固拓展醫保脫貧成果聯系點建設，深入總結地方實踐經驗，探索支持國家鄉村振興重點幫扶縣開展醫療保障助力鄉村振興專項救助行動。”胡靜林說。

???努力實現“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”

黨的二十大報告提出醫保要“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”，這些任務要求如何實現？

對此，國家醫療保障局副局長施子海介紹，近年來我國參保率一直穩定在95%以上，去年底全國基本醫療保險參保人數達到134592萬人，其中職工醫保參保人數36243萬人，居民醫保人數98349萬人。圍繞黨的二十大明確的“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”要求，國家醫保局將重點開展四個方面的工作。

“一是通過數據比對，提高參保擴面精準性。建立健全與相關部門數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。二是通過部門聯動，提高參保擴面針對性。同時，進一步做好流動人員和農民工的參保工作。三是通過優化服務，提高參保擴面便利性。加強與稅務部門協作，積極推進參保與繳費業務的線上‘一網通辦’、線下‘一廳聯辦’。四是通過完善政策，提高參保擴面長效性。將進一步完善居民醫保個人繳費機制，推動更多就業人員在就醫地、常住地參保，服務支撐人口有序流動，持續推動全民參保高質量發展。”施子海表示。

???絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”

醫保基金的安全穩定運行關系每個參保群眾的切身利益，醫保基金的合規使用一直是群眾關心的問題。對此，胡靜林直言：“醫保基金是人民群眾的‘救命錢’，我局深入貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神，始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為我們的首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，絕不讓醫保基金成為‘唐僧肉’。”

胡靜林介紹，經過5年努力，通過“點線面”結合，我國醫保基金監管的高壓態勢已形成——

飛行檢查通過“點穴式”核查，實現“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫療機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規行為重復發生。

專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。

日常監管通過數據賦能，實現“面上成網”。充分運用智能監控、大數據等現代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。

“下一步，我們將繼續加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙’高壓態勢。強化大數據監管，構筑全社會監督防線，織密‘不能騙’的天羅地網，完善基金總額預算、集采藥品結余留用等政策，引導兩定機構和醫務人員自覺規范服務行為，推動構建‘不想騙’的長效機制。”胡靜林表示。

???積極探索基本醫保和商業醫療保險協同發展的新路徑

近年來，各地紛紛出現了與基本醫療保險相銜接的“惠民保”等商業醫療保險，進一步減輕群眾就醫負擔的同時，發揮了積極作用，引起了社會的廣泛關注。

對此，國家醫療保障局副局長黃華波表示，黨的二十大報告提出，要促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。近年來，各地開展的惠民保項目，我們認為可以作為一種具有普惠屬性的商業醫療保險，也是完善多層次醫療保障體系的有益探索。

黃華波介紹，在厘清基本醫療保險和商業醫療保險責任邊界的基礎上，醫保部門探索采取了一些措施，助力商業醫療保險發展。具體體現在“三個著力”上：

著力推動信息共享。在確保醫保數據信息安全的前提下，在全國12個城市開展了醫保個人信息授權查詢和使用試點，目的就是要充分發揮醫保數據資源的作用，架起便民服務的“連心橋”。

著力支持經辦協同。鼓勵商業保險公司參與大病保險、長期護理保險、醫保基金監管等工作，通過承辦基本醫保的相關業務，不僅有利于商保公司進一步提高服務能力，并有利于商保公司優化保險服務流程，打通經辦服務渠道。

著力提升基金效能。深入推進集中帶量采購和醫保支付方式改革，常態化開展國家藥品目錄準入談判，持續強化基金監管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，為商業醫療保險合理控費、降低經營壓力，營造了良好的醫療服務環境。

“下一步，我們將會同相關部門，積極探索基本醫保和商業醫療保險協同發展、互補互促的適宜路徑和有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫療保障需求。”黃華波最后說。