調研組在寧夏石嘴山市平羅縣人民醫院對醫改和醫聯體工作進行專項調研

人民政協網河南2月1日電(本報記者 靳燕）人吃五谷雜糧，難免三災八難。看病就醫，在每個人生命中幾乎是不可避免。

“全民應保盡保、人人公平享有”的醫保基金，就是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。管好、用好醫保基金，事關人民群眾切身利益和經濟社會和諧穩定。

河南省政協瞄準這一民生問題，近日圍繞“深化醫療保障領域改革”召開專題協商座談會。“醫藥衛生領域是各級政協委員分布比較多的領域，不少是專家教授和部門單位負責同志，情況吃得準、問題看得清，也有許多切身感受和獨到見解。”會上，省政協主席劉偉對委員們提出了“別具一格”的要求——“沒有時間限制，大家暢所欲言”，力求把問題說透，把建議說實。

會前，省政協副主席高體健帶領委員及相關省直部門負責人，先后赴漯河市、濟源示范區深入調研，實地查看基層醫療衛生基礎設施現狀，與醫護人員進行交流，了解醫保改革運行情況。同時，調研組還前往浙江省、寧夏回族自治區學習考察，詳細了解醫療保障局機構組建和工作運行、落實醫療保障制度改革、推進醫保經辦服務下沉、醫保政策支持中醫藥發展等方面的情況。

“一張轉診證明，折射出醫保系統互聯互通問題”

全國政協委員、河南省腫瘤醫院副院長花亞偉在醫療一線工作多年，善于從細微處見問題。他向大家講述了關于轉診證明的真實案例：2019年底，因河南全省各地醫保資金超支較多，導致省級醫院專家開具急診入院證的規定被取消，只有昏迷、生命體征下降等情況才算急診，結果病人到省級醫院看病得到正常醫保報銷更難。“很多腰椎間盤突出、惡性腫瘤等伴發劇烈疼痛，因為不算急診，不能在鄭州辦理入院，病人只好拉回去，來回折騰。”花亞偉看在眼里，急在心里。

“辦理轉診轉院手續的初衷是控費和促進分級診療。但在大數據智慧互聯時代，醫保科學控費的辦法已經很多。”花亞偉說，在寧夏調研中我們了解到，他們在完善異地就醫結算制度上持續發力，通過八項措施細化優化醫保管理，已經取消自治區內轉診手續，目前全國不少地方都在積極探索取消轉診轉院手續。

一張轉診證明，折射出的是醫保系統互聯互通問題，其背后，更是無數就醫群眾的操心事、揪心事。

“雖然我們已經開始建設全省統一的醫保信息化平臺，但全省醫療保障信息化建設工作仍然相對滯后，距離‘讓數據多跑路，群眾少跑腿’的目標還有一定差距。”省政協委員、省醫療保障局局長鄭子健坦陳。

讓群眾就醫少跑腿，離不開智慧醫療的打造。“建議河南省抓住國家醫保局加快推進醫保標準化和信息化建設的契機，高質量高標準地建設統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，解決數據鴻溝、信息孤島等突出問題，建立健全完善的醫保線上服務和醫療保障一站式服務、一窗口受理、一單制結算，讓人民群眾有更多的獲得感和幸福感。”花亞偉建議。

在這方面，省政協委員、鄭州市中心醫院院長連鴻凱最具發言權。“作為鄭州市三級轉診及床旁結算的試點醫院，我們通過共享醫保患者在各級定點醫院的電子病歷等數據，實現檢查影像、化驗、病歷、處方等信息的電子化流轉，并提供轉診預約，入院在線辦理等服務，方便醫保患者在省、市、縣三級醫院之間的雙向轉診。”

“醫院流程更便捷了，患者就醫體驗更好了！”連鴻凱深有感觸。他建議，省內加快三級轉診、床旁結算、處方共享信息化建設，實現住院線上預約掛號、轉診、登記、出院、結算的一體化服務，實現醫療資源共享，減少醫保基金浪費。

“深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線”

“掛床”、超范圍經營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費、分解收費、串換收費……這一系列“專有名詞”，都是花樣百出的欺詐騙保手段。

“受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。”省政協委員、教科衛體委員會副主任李新中甚為憂心，“需要加快推進醫保基金監管制度體系改革，全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線。”

從長期看，騙保是醫保資金被大量吞噬的過程，但從眼前的利益上講，騙保最大的危害是改變了群眾的就醫習慣，破壞了健康的醫療環境。

“醫保基金是人民群眾的‘救命錢’，一分一厘都必須用于參保人的醫療保障。”劉偉接過話茬，“大量的醫保資金沒用到刀刃上，等真正需要看病，需要保障的人又得不到及時救濟，這才是醫保之殤。”

醫保基金如何用好？醫保病人看病，先是在醫院結算，醫院再“批量”與醫保結算。對于醫保管理部門來說，管好用好這筆“救命錢”就必須“錙銖必較”。在全民醫保的大環境下，用好醫保基金是一門事關醫院運轉大計、收支平衡的藝術。

“2019年全國住院率達19%，為什么住院率這么高？一個很重要的原因，就是有些患者的醫療費用，只有住院才能報銷，走門診只能自費。”省政協委員、鄭州市第一人民醫院副院長母心靈的自問自答，直指按項目付費造成的醫療資源浪費窘境。“按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革推進緩慢，按項目付費造成的過度檢查、過度用藥和過度服務而浪費醫療資源的現象還大量存在。”母心靈說。

可見，醫保支付方式的改革迫在眉睫。

濟源示范區醫療保障局副局長方晶表示，目前，濟源正牽頭開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作，“醫保推進DRG試點改革后，醫院一定要順勢改變內部的績效工資辦法，激勵醫務工作者通過規范診療行為、降低醫療成本、杜絕醫療浪費而獲益，從而節約醫保資金，減輕群眾看病負擔。”

針對醫保騙保、過度醫療等問題，鄭子健表示，下一步，省醫保局將持續強化醫保基金監管，以專項治理為抓手，深入推進醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作，發現問題嚴肅查處，形成震懾作用，維護醫保基金安全。

“不折不扣抓好落實，讓人民群眾看得起病，看得好病”

全民醫保參保群體規模大、人員數量多，工作重心在基層、成敗在基層。

“全省參保人員中，城鄉居民參保人數達9000多萬，這些服務對象都在鄉村、街道辦事處，而目前的醫保管理和經辦機構僅設置到縣級，城鄉居民參保對象服務‘最后一公里’問題較為突出。”李新中表示，經辦服務的力度、速度越往下越慢越弱。“建議在鄉鎮（街道）設立醫療保障所（站），在村（社區）設立醫療保障室（點），明確專兼人員，推動機構下延、服務下沉，形成全覆蓋的經辦管理體系。”

同時，醫療資源的極度不均衡問題也亟待解決：目前，河南省60%~70%的優質醫療資源集中在省會城市或省轄市；農村醫療衛生機構覆蓋的人口多，但資源不足、人才短缺、功能不強，醫療資源的“倒三角”與醫療需求的“正三角”，致使城市大醫院始終處于“戰時狀態”。

“省級大醫院人滿為患，鄉鎮衛生院門可羅雀，這是不是反映了優質醫療資源仍然失衡嚴重？是不是反映了鄉村衛生院、衛生室能力水平還不能很好擔當人民群眾健康守門人？”劉偉忍不住發問。

“讓群眾就醫不出縣、輕松就醫，就要筑牢基層網底。”與會人員認為，要加快推動分級診療制度建設，優化醫療資源配置，強化區域醫療協作，力爭實現區域內各級醫療機構功能定位的“分”，讓醫療機構各司其職、各盡其責，為患者提供醫療服務的“合”，讓患者獲得一體化、連續性的健康管理和基本醫療服務。

其中，中醫藥作為重要一環，如何更好參與融入其中，牽動著不少中醫人的心。

“現階段DRG標準主要以西醫診斷為主，在中醫院很難行得通。”省政協委員鄭福增扎根中醫行業30余年，曾作為第三批國家中醫醫療隊河南隊領隊奔赴武漢，親歷了中醫參與新冠肺炎治療的全過程，“建議組織中醫領域相關專家參與制定單病種臨床路徑和中醫、西醫結合按病種付費的支付模式，使中醫轉變到以成本為基礎、重點凸顯醫務人員技術勞動價值上來。”

副省長戴柏華參加協商座談會，邊聽邊記。“一定要不折不扣抓好落實，讓人民群眾看得起病，看得好病。”在聽了大家的建議和相關部門的回應后，他表示，要認真吸納委員們的意見建議，堅持以人民為中心的發展思想，把黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的要求落到實處。

“醫保基金不是‘唐僧肉’，盯緊每一分錢，確保醫保基金用在關鍵處，才能更好推動健康中國建設。”劉偉表示，政協組織要充分發揮優勢，圍繞醫保收支平衡、醫療資源優化配置與合理使用、報銷制度、管理考核、藥品目錄管理、健全向基層延伸的工作體系等突出問題，積極建言獻策，廣泛凝聚共識，委員帶頭身體力行，為“十四五”期間醫療保障工作獻計出力。