近年來，醫保支付標準已成為醫藥界人士翹首張望的“傳說”之一。去年，國務院印發的《深化醫藥衛生體制改革2015年重點工作任務》，以及七部委聯合印發的《推進藥品價格改革的意見》，均明確要求出臺藥品醫保支付標準制定的程序、依據、辦法等規則，當時的時限要求是2015年9月。隨后的一年多時間里，國家《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見》不時傳出正在征求意見的消息，今年年底，坊間再次盛傳醫保支付標準即將出臺。那么，到底何為醫保支付標準？它的出臺將對醫保報銷政策、醫院和患者用藥、藥品的總體價格帶來怎樣的影響和改變？

■從“一藥一報”到“同名同付”

據記者了解，在我國目前的醫保報銷政策體系中，對于醫保目錄內藥品，醫保基金均實行以醫療機構實際銷售價格為基礎按比例報銷，醫保報銷基準即為藥品銷售價格；在同一報銷比例下，即使同為阿司匹林，也是價格高的報得多、價格低的報得少，可謂“一藥一報”。

網絡上流傳的最新一份人社部、國家衛生計生委關于醫保支付標準的《征求意見稿》顯示，對已通過藥品質量和療效一致性評價或質量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標準；對暫未完成質量和療效一致性評價或因質量差異較大等原因，不具備按通用名稱制定支付標準條件的，可以按照不同企業生產的藥品自定支付標準，但“原則上不超過同一通用名下已通過質量和療效一致性評價藥品的支付標準”。

一位藥企人士表示，按照通用名制定醫保支付標準，簡單地說就是“同名同付”。比如不同廠家生產的同一種阿司匹林片劑，醫院有不同的銷售價格，但醫保報銷的依據卻是同一個標準，8元一盒的國產藥按幾元報銷，20元一盒的進口藥也按幾元報銷。如果目前的傳言屬實，按照通用名制定醫保支付標準，醫保報銷將會面臨顛覆性改變，繼而對整個醫藥行業甚至每一個人都將帶來一系列影響。

網傳的《征求意見稿》中還有，醫保支付標準主要依據藥品實際市場交易價格、數量等因素制定，也可探索引入同類藥品價格比較、其他地區價格參考、藥物經濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數或分位數等方式計算相應品規的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。對于基本醫療保險目錄中的專利、獨家藥品，則探索通過談判確定支付標準，探索對新納入目錄的藥品同步制定支付標準。

按照此版本的《征求意見稿》，醫保藥品支付標準的政策框架已初現端倪。一位人社部門的相關人士表示，醫保支付標準將根據藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整，原則上每兩年調整一次。

■參考定價制度是大勢所趨

“醫保支付標準根據藥物在治療效果上的等效性和臨床上的替代性，將具有可替代性的藥品進行分組，按照某個基準價確定各組藥品的醫保補償水平；支付標準管理的對象是醫保定點醫療機構、定點零售藥店。”國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非博士介紹，醫保藥品支付標準也稱“醫保藥品支付價”“基準價”，有的國家稱之為“參考價”，德國、我國臺灣地區等已有了建立參考定價制度的成功經驗。

顧雪非強調，醫保支付標準并不是定價系統，而是一種補償機制，通過限制醫保補償水平實現控制藥品費用，通過抑制病人對高價藥品的需求沖動和刺激藥品生產者主動降價兩方面來降低參考定價制度所涉及的藥品價格。“在國家推進藥品價格改革的背景下，醫保藥品支付標準制定的程序、依據、方法是引導藥品價格合理形成的重要機制。”

顧雪非介紹，德國將醫保支付范圍內的參考定價藥品分為三級，第一級為具有相同活性成分的藥物，通常指原研藥及其仿制藥；第二級為在治療和藥理作用上具有相似活性成分或化學結構的藥物；第三級為具有不同活性成分，但藥理作用和療效相似的藥物。第一級藥品參考定價即可理解為按通用名制定醫保支付標準，共包含202個參考定價組，約占全部參考定價組數的74%。德國的醫保參考定價已突破了通用名的范疇，但按照通用名制定支付標準仍是醫保參考定價的主體。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，雖然在仿制藥質量與療效一致性評價缺乏階段性成果、個別地區醫保基金較為寬裕的情況下，社會上存在按照商品名制定醫保藥品支付標準的呼吁，“但從實行社會保險制度或全民醫保制度國家的實踐經驗來看，實行‘參考定價’制度、選擇按通用名制定醫保藥品支付標準是國際慣例，也是醫保支付方式改革的發展方向”。

■醫生患者用藥都要掂量掂量

“假設劑型和規格相同的情況下，不同廠家生產的阿司匹林片價格不同，現在醫保按照同樣的比例報銷，醫院都能收回藥品成本，但患者就會更傾向于用貴藥；醫保支付標準出臺后，所有阿司匹林片的報銷基準價全部相同，醫院和患者在選擇用藥時必然會掂量一下。”上述藥企人士表示，按通用名確定醫保藥品支付標準，將會對醫患雙方的用藥習慣產生深遠影響。

顧雪非表示，按目前網絡流傳《征求意見稿》所表達的意思，醫保支付標準在實際操作中的使用可以分為3種情況。醫保定點醫療機構藥品實際銷售價格等于支付標準的，醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用；實際銷售價格低于支付標準的，醫保基金以支付標準為基礎支付費用，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用；實際銷售價格高于支付標準的，醫保基金仍以支付標準為基準支付費用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫保規定的個人分擔比例支付費用。

以醫保支付標準為100元、醫保報銷比例80%為例，第一種情況醫院實現收支平衡，不必多言；在第二種情況下，如果藥品實際價格為80元，則醫保基金支付80元，參保人員支付16元，醫療機構實際收入96元，結余16元；在第三種情況下，如果藥品實際價格為120元，則醫保基金仍支付80元，參保人員支付24元，醫療機構的實際收入為104元，虧空16元。

專家表示，目前取消藥品加成的政策并沒有明顯影響醫院的用藥選擇，無論使用哪一種藥品結果都是收支相抵；而一旦出臺按通用名制定醫保支付標準的政策，將會對醫療機構的用藥選擇產生重大影響，因為“使用價格高于醫保支付標準的藥品，意味著用一盒虧一盒，反之虧空就會變成收入”。（記者 劉志勇）