今年初，山東在全省14個市試點分級診療。不過，分級診療雖有了制度設計，但在實際推行中卻困難重重。在省城，章丘市和市中區在省分級診療試點首批縣(市、區)名單中。齊魯晚報·齊魯壹點記者連日調查發現，省城基層不少醫療資源未得到有效利用，首診在基層的仍十分有限。

基層機構首診量少，三甲醫院人滿為患

連日來，記者走訪省城天橋區、市中區和歷下區的數十家基層衛生機構，發現就診的患者比較少；就診人數較多的社區衛生服務中心，一天接診量也不過兩三百人。

住在工人新村的呂大爺，患高血壓和心臟病已經多年，他定期到社區衛生中心做檢查。他覺得社區衛生中心離家近還很方便，但平時看病還是會去大醫院，“來這就只是拍一下心電圖、量量血壓，順便再走門規拿藥。”

跟社區衛生中心相比，服務站的情況更冷清，一天接診量加起來不過二三十人。8月3日下午，紫金山小區衛生服務站一位全科大夫介紹，她當天只接診了六名患者。

而8月11日上午十點，在駐濟一家大型三甲醫院的門診大廳，各科室專家診室前卻排滿了人，很多專家號已經排到三十多位，當天下午的專家有的也已約滿。該院門診部負責人透露，僅一個院區一天門診量就接近七千人，每個專家每天要看幾十到上百人不等，而搶手的專家一天則能看到兩百個。這意味著，大醫院一個專家一天的接診量就趕上或超過一家社區衛生服務中心一天的總量。

為解決大醫院人滿為患的難題，去年底，山東省出臺《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》(以下簡稱《意見》)，從提升基層服務能力、強化政策導向作用、暢通雙向轉診渠道等3個方面提出10項具體推進措施。根據《意見》，2020年要全面實施分級診療，實現“小病就醫在基層、大病就醫不出縣”，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。

心電圖室一天三五人，醫療設施利用率低

山東省分級診療試點第一批縣(市、區)名單中，濟南章丘市和市中區榜上有名。記者調查發現，市中區首診在社區的依然不多，大部分基層醫療資源都沒有得到充分利用。

市中區七賢街道辦事處社區衛生服務中心一名全科醫生介紹，這里平時有倆人坐診，每個人一天看五六個病人。記者在該中心觀察了半個小時，發現只有兩位病人到藥房取藥。

其實，不少社區衛生服務中心設備齊全，就醫條件不錯。如南辛莊社區衛生服務中心，作為省立醫院對口支援點，可以做心電圖、B超等，還設有病房區。不過，三位全科醫生介紹，他們每人一天僅能接診二十幾位患者。

由于就診患者不多，基層檢查設施普遍利用率不高。在記者走訪的數十家基層醫療衛生機構，驗血室、心電圖室等，有時一上午也等不來幾人。

8月9日上午，在岔路街社區衛生服務站，記者觀察兩個多小時，心電圖室和化驗室沒來一個人。據該站主任李建國介紹，平時每天做心電圖的人也就三五個。“心電圖醫保報銷后只需要花2元，就算這樣，來檢查的人都不多。”

在基層醫療資源難以有效利用的背后，基層醫療衛生機構積極性欠缺也是一大原因。“說實話，現在基層醫生工資普遍不高，不僅留不住人，積極性也提不起來。”李建國說，基層因為接診少，要想培養一名醫生非常困難，而激勵機制的缺乏，也讓不少醫生干勁不足。

轉得上去轉不下來，二級醫院夾縫求生存

根據分級診療的實施方案，基層遇到疑難重癥患者需要向上轉，大醫院急性病恢復期患者、術后恢復期患者需要向下轉診。雖有政策層面的設計和醫保支付比的引導，但實際運行起來卻沒那么容易。

濟南市第三人民醫院與轄區內7家基層醫療衛生機構簽訂合作協議，中級以上醫生定期到社區坐診。醫務科主任魏洪偉說，雖然轉診單和流程都設計好了，但真正從基層轉診來的人不多，有時一月三五個，多了也不過十個八個。“可能有在基層看過再來我們院的，但大多數人不帶轉診單，雙向轉診不好監控。”

“很多時候，即使轉到基層也沒有藥。”魏洪偉說，基層醫療機構目前承擔的多是公共衛生服務的職能，受基本藥物制度的限定，很多藥物品種不全。而且大多數基層的醫療水平跟不上，難以滿足病人需求，想要在基層康復治療基本不可能。

“現在是能轉上去，轉不下來。”在社區衛生服務站工作的醫生蘇明(化名)說。蘇明隸屬于省城歷下區人民醫院，每周都會在社區衛生站坐診。一月中他能幫助三五位病人轉診到本院，但從本院轉下來的人少之又少。在省城一家三甲醫院醫務部負責人看來，病人轉診仍局限在個人行為。

9日，在南村社區衛生服務中心坐診的一名醫生表示，從沒遇到患者從上級醫院往基層轉診的情況，而且雙向轉診的實行確實也有一些阻礙。“上級醫院到目前沒有把患者轉診回基層醫療中心的行動，患者也沒有這個主動申請的意識。其實像我們這里醫療設備齊全有保障，轉過來能省不少費用。”

此外，在推進分級診療的過程中，城市二級公立醫院的尷尬處境也顯而易見。

“現在病人常越過一級、二級醫院，直奔三甲醫院。而且隨著三甲醫院不斷往社區下沉，轉診跳過了二級醫院，再加上政策的傾斜多是光顧兩頭，我們其實是在夾縫中生存。”省城某市級人民醫院相關負責人說。山東大學附屬濟南市中心醫院也感到類似的尷尬。院長馬效恩直言，雖然該院有一定的地位，在上下夾擊的情況下，生存也很難。

不少醫院開始謀求合作和發展，抱上級醫院“大腿”，同時牽手基層醫療機構，成立醫療聯合體，建立雙向轉診綠色通道。

基層想吸引患者，還得靠好醫生

濟南市醫改辦主任張佩渠總結濟南市分級診療推進中的問題時提到，目前基層衛計人員的短缺十分突出，具有相應學歷和專長的人員不足，隊伍老化、學歷偏低。“全科醫生缺乏，應該承擔健康守門員的作用，但由于整體水平不夠，也不一定能夠守住門。”

這也造成患者對基層機構的不信任、不主動去就醫，也就影響了分級診療的推進。

“要真正推開分級診療，政府不拿錢根本不行。”濟南市第三人民醫院醫務科主任魏洪偉說，老百姓也希望在家門口就能看病，但基層衛生機構沒有盈利，沒有政府的投入是實現不了的。另外，或許可以通過行政手段來推行，比如上級醫院不許接收沒有轉診單的患者，或者沒有轉診單不予報銷。

目前，盡管不少省市靠醫保報銷比例來“分流”患者，但仍有一些患者寧可自己買單也要去大醫院。“患者都是跟著醫生走，醫生不到基層，再控制報銷比也不能引導病人去基層就醫。”中國醫院協會醫療法制專業委員會常務理事王秀華認為，財政應該補需方，讓患者用腳投票。

“要改變人人往大醫院擠的現狀，必須提高基層醫療機構的業務水平和技術能力，這才是分級診療起作用的關鍵。政府的扶持和補貼不能單純向大醫院傾斜，如果基層和大醫院的醫生待遇相差不大甚至相同，也會留住好醫生。”山東大學公共衛生學院教授徐凌忠說，改變患者的就醫習慣，是一個循序漸進的過程，關鍵一步是向基層引入更多好醫生，讓基層留得住好醫生。

齊魯晚報·齊魯壹點記者 王小蒙 實習生 劉春雨