家庭醫生，是今年醫改的關鍵詞之一。在浙江省寧波市，家庭醫生簽約服務并不是一項孤立推進的制度，而是深深嵌入醫改鏈條，并成為其中至關重要的一環。隨著家庭醫生逐步成為居民健康的守門人、醫療衛生資源的調配人和衛生費用的管理人，這項制度也成了牽一發而動全身的抓手，正在撬動更大的變革。

■“1+8”告別碎片化

談起寧波市推行的契約式家庭醫生制服務，該市衛生計生委主任王仁元認為最大的亮點是，這一改革帶動了對整個醫改深水區的探索，打出的是一套組合拳：從2014年年底到2015年4月，支撐家庭醫生制度的“1+8”文件密集出臺。同時，醫聯體的廣泛建立，推動了資源下沉，增強了基層的底氣。條件趨于成熟，只待家庭醫生全面登場。

記者梳理發現，在這套“1+8”組合文件中，“1”是關于家庭醫生制的頂層設計，“8”則涉及了基層醫療衛生機構慢病門診用藥管理，重新核定社區衛生服務價格，落實家庭醫生服務醫保政策及家庭醫生服務包內容、服務規范、績效考核等，這些內容基本上涉及醫改相關的各個政府部門。比如，寧波市將家庭醫生服務費暫定為每人每年150元，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人各分擔50元，困難群體的個人承擔部分由社會救助專項資金支付。未來提高籌資水平，主要由醫保基金承擔。王仁元表示，如果不是政府大力推進，獲得這么多部門的鼎力支持，不能想象家庭醫生制能夠成為撬動醫改的重要支點。

要想讓基層機構簽約服務對患者有吸引力，衛生行政管理部門和社區衛生服務機構建立科學合理的考核評價體系，調動家庭醫生的積極性至關重要。

海曙區西門街道社區衛生服務中心醫生吳斌告訴記者，對于和自己簽約的近400名慢病患者，他都有義務提供預約診療、上門出診、預約專家門診、安排上轉、建立家庭病床、健康咨詢等服務。中心還鼓勵家庭醫生與上級醫生一同對上轉簽約對象進行聯合查房，以便對居民健康開展全程化管理。而每一項服務也被賦予了相應的分值，他的簽約績效將取決于考核得分。

記者了解到，寧波市建立了市、縣、機構三級績效考核評價體系，重點考核家庭醫生簽約居民首診率、轉診率、續簽率、慢病控制效果等指標，家庭醫生服務費不納入單位績效工資總量，由各單位自主分配。以西門街道社區衛生服務中心為例，中心從簽約服務費中拿出50%用于激勵家庭醫生團隊，按照基本醫療、公共衛生服務、個性化服務等模塊進行逐項考核。中心主任林平表示，參與簽約服務的家庭醫生收入平均可提高20%，達到12萬/年。

“搞改革要有長遠心。”在王仁元看來，一旦出現過分追求簽約數量、忽視百姓利益訴求、籌資渠道單一、激勵和考核機制缺失等問題，就容易導致政策出臺后流于形式。“我們出發時，就希望能夠避免碎片化的改革。”

■點準分級診療的穴位

65歲的姚老伯患有糖尿病。以前，他隔段時間就要跑市區醫院。自從去年和慈城鎮中心衛生院家庭醫生黃美芳簽了約，姚老伯省心了。“看病就找黃醫生，約好時間不用等。以前要去大醫院拿的藥，社區現在都有，醫藥費還低很多，而且一次就能配好2個月的藥。需要醫生上門可以打電話，如果要去大醫院，黃醫生也會幫我聯系好。”

寧波市衛生計生委副主任章國平認為，如果說家庭醫生要解決的是百姓的常見病、多發病，那么家庭醫生制度要治好的則是醫療服務體系的病。“點準這個穴位，構建分級診療秩序就容易水到渠成。”

基層服務能力存在短板，是各地面臨的共性問題。章國平表示，目前，該市城區基層醫療衛生機構與城市三級醫院全部建立區域醫療機構聯合體，基層共開設固定市級專家社區門診52個。依托市級綜合醫院慢性病臨床指導培訓基地開展培訓，家庭醫生對常見慢性病處置能力不斷提升。全市11個縣（市）、區還以縣域為單位建成影像會診中心、醫學檢驗中心、心電會診中心、消毒供應中心共40個，為家庭醫生開展醫學檢驗檢查構建了統一平臺。這些方面同質化了，對家庭醫生制度的質疑自然也就逐漸消失了。（下轉第2版）（上接第1版）

依托智慧健康保障體系建成“網上醫聯體”，寧波也毫不落后。該市已基本建成互聯互通、資源共享的區域衛生信息化平臺，并從2014年起搭建云醫院平臺，從“云上”開展門診、住院、檢驗檢查方面的雙向轉診業務。全市二級、三級醫院依托云醫院平臺建立了遠程醫療服務中心，社區衛生服務中心搭建“云診室”，患者不出社區就可以享受名醫服務。

中國社科院2015年12月底公布的《中國城市基本公共服務力評價藍皮書》顯示，在全國38個城市醫療衛生滿意度總體排名中，寧波市躋身第二位，比2014年上升了4位。

■向“以健康為中心”轉型

劉大叔是江北區孔浦街道的簽約居民，也是一名慢性病患者。“家庭醫生把我的健康狀況問得特別仔細，還給我開了一張單子，列出要多吃什么，少吃什么，特別貼心。”像劉大叔一樣的健康管理檔案，社區醫生錢穎的辦公電腦里已整理了上百份。每一份報告，都是根據個體情況量身定制的。對于出門不便的患者，傳統的電話、新興的微信等都是醫患溝通的方法。

王仁元表示，建設“健康寧波”是大目標，而家庭醫生制度正在助推醫療衛生服務體系從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。原有的以公立醫院為主、關注急性病診療的服務體系，已經難以應對老齡化社會的挑戰和慢性病發病率呈井噴之勢的現實。有效提供公共衛生服務，把預防疾病放在第一位，不得病、少得病，減少并發癥，是提高居民健康水平的主要路徑。

配合“以健康為中心”的指導理念，家庭醫生績效考核指標也在不斷完善。江北區衛生計生局副局長楊振宇介紹，江北區家庭醫生服務績效考核辦法在寧波市文件的基礎上進行了細化，在效果指標中明確，高血壓患者血壓控制率≥40%，高血糖患者血糖控制率≥35%，簽約居民滿意度≥85%。同時要求重點人群（老年人、慢性病患者、0~6歲兒童、孕產婦、殘疾人）簽約服務率不低于50%。

章國平表示，該市在全國率先撬動醫保為家庭醫生簽約服務買單，正是要推動醫療保險向健康保險轉型。“以病為本”的傳統醫學模式和以晚期治療為主的醫療模式，對提高健康水平作用有限，浪費了有限的資源。將醫保資金向預防和基層傾斜，不僅能促進健康、減少疾病，對醫保自身而言也是一項名副其實的“省錢計劃”。此外，個人參與付費的方式明確了個人是健康的責任主體，有助于實現醫患雙方權責利的互相監督，為自我管理減少衛生費用支出做出了積極嘗試。