國內老齡化趨勢不斷加劇下，日益增長的醫療需求與優秀醫療資源短缺的矛盾也越來越突出。在此背景下，如果通過供給側改革，讓落后的基層衛生服務上一個新的臺階，讓廣大群眾能享受高水準的基層醫療服務成為關鍵。為此，分級診療的話題成為今年一直熱議的焦點，國家希望能通過分級診療的手段，強化基層衛生建設，同時減輕日益擁擠的大醫院的負擔，讓群眾能夠根據自身病情，選擇最合適的醫療機構進行治療，保證醫療資源合理高效地利用。

分級診療、雙向轉診，國家在頂層設計上已經為醫改進行了布局規劃，關鍵在落實。

———編者

在廣西壯族自治區政協副主席彭釗和相關領導的推薦下，筆者來到西南名城廣西玉林，玉林作為全國第三批醫改試點城市，在醫改和分級診療模式上作出了很多創新，并取得了非常好的效果，成為廣西廣受推薦的醫改創新典型。

玉林的分級診療，主要是依托公立優質大醫院為核心，去帶動醫療水平相對較差的低等級醫院和鄉鎮衛生所的發展，形成具有高品牌背書能力的醫療集團。醫療集團內部，各醫院緊密聯合，雙向轉診機制非常順暢。實現了優質醫療資源的真正下沉，為廣大農村群眾帶去真正實惠高效的醫療。

這套模式的建立發起方是玉林市第一人民醫院，院長官英勇長期以來一直對中央的醫改新政保持著高度關注，“每次新政的推出我們都會盯住去學習,我們明白國家出臺的政策，一定是建立在大量的資料搜集和詳盡討論的基礎上的，一定有很多方面值得我們深入認真研究的。”官英勇講到他們一直對醫改的新政策保持高度敏感性，每次都會快速研究制定可以落地的方案模式。

讓老百姓放心在家門口就醫

玉林市第一人民醫院作為桂東南地區最大的綜合性三甲醫院，有著與全國其他地區大醫院類似的通病：就診病人太多，醫院嚴重擁堵。醫院床位的平均使用率達139%，最高的時候能達到159%以上，很多時候走廊、樓梯拐角處都住滿了病人，“一床難求”的情況十分嚴重。

與第一人民醫院的擁擠不堪相對的是玉林市其他一些二甲醫院和周邊的鄉鎮衛生所卻是門可羅雀，病人少，醫生沒活干收入低，職工流失嚴重。在玉林市博白地區，一個鄉鎮有十幾萬人口，而當地的衛生院包括院長在內，總共只有十幾個醫務人員。有些小一點的鄉鎮，醫務人員可能只有三四人。這樣醫務人員的排班都困難，更不用說管理病房了。由于服務質量跟不上，老百姓對這些衛生院所的信任度低，不愿去那看病，導致了一種惡性循環。歸根到底醫療資源的短缺不是在數量層面，而是我們優秀的醫療資源太少，分布過于集中，優質醫療資源沒能沉下去，走到更廣泛的群眾中去，讓廣大人民群眾能夠享受到身邊的優質醫療服務。

今年兩會期間，全國政協委員、廣西壯族自治區衛生計生委副主任夏寧在談到分級診療的問題時講到，“我們希望老百姓能夠就近就醫，也設有很多的基層衛生機構，但是老百姓還是愿意跋山涉水地去大醫院看病，哪怕是費時費錢費力。歸根到底，不是我們沒有基層醫療設施，而是我們的基層醫療服務的水平，目前還沒有贏得群眾的信任。”夏寧認為要解決老百姓看病難的問題，讓他們放心就近就醫，關鍵是要提升基層衛生服務機構的整體醫療水平。

市場化管理下的立體化緊密合作

為了解決這個問題，讓優質醫療資源更好地下沉，帶動整個玉林地區醫療水平的提升。醫院領導班子想到以玉林市第一人民醫院的優質醫療資源為核心，建立一個覆蓋玉林地區各市縣的醫療集團聯合體。希望能在玉林附近的每個縣建立一家合作醫院，在縣級醫院加入醫療集團的同時，引進社會資本，將部分的鄉鎮衛生所也托管進來。以此帶動基層醫院技術水平的真正提升，雙向轉診也就能得以真正順利展開。

作為廣西第一家以公立醫院為基礎的醫療集團，玉林醫療集團以市場化的手段托管了縣、鄉兩級醫療機構。建立了一個包括一、二、三級醫院在內的立體化分級診療體系，病人可以根據病情和恢復情況，自由在系統內轉診流轉，選擇最高效實惠的醫療服務。目前，已經加入醫療集團的衛生機構有玉林市第三人民醫院（二級）和茂林鎮中心衛生院（一級）。同時，玉林市容縣骨科醫院和玉林市第四人民醫院也積極想加入進來，正在與醫療集團進行談判協商。

“現在我們看到的醫療援助行動有很多，但是通常都是支援團隊走了之后，先進的技術、管理等都沒有能夠留下，沒有真正幫助當地醫療機構解決團隊、技術等問題。”玉林市第一人民醫院執行副院長梁世球談到目前很多的醫療對口支援由于合作形式很淺，還是行政化的傳統手段，并不能為當地醫療帶來多少實際性的改變。

梁世球認為要想真正讓分級診療落地，必須用市場化的手段去解決。玉林醫療集團充分運用市場化的管理手段，由政府牽線搭橋，醫院之間相互對接，形成了一種緊密合作的模式。

“傳、幫、帶”讓人才軟實力提升快

在2013年，玉林市第三人民醫院正式為玉林醫療集團托管之后，集團向醫院派駐了院長，帶去了第一人民醫院的規范化管理，還派去了十幾個醫生組成的專家團隊（一部分相對固定，一部分輪換或定期去），以及包括一些資金方面的支持，形成了非常緊密的合作關系。使得第三人民醫院的水平較托管之前有了快速大幅的提升，2015年醫院收入達7000多萬元，而在托管之前這一數字只有2000多萬元。

同樣的事情發生在茂林鎮中心衛生院，在被醫療集團托管后，玉林市第一人民醫院會經常派一些專家過去，進行“傳、幫、帶”。在第一人民醫院的幫助下，茂林鎮中心衛生院一個個規范化的科室搭建起來了，年收入從托管前的400多萬元，到2015年的1000多萬元。收入上去了，人才也就留住了，醫療技術的提升，群眾也就更愿意去那看病。

基層醫院水平的提升，很重要的一方面是醫療人才的培養，這在醫療集團內部非常受重視。現在，第一人民醫院每次舉辦培訓，基層醫院都會派醫生過來聽。在一些基層醫生有空的時候，還可以來第一人民醫院進修兩到三個月的時間，通過這樣的滾動式培養，將“傳、幫、帶”繼續下去，促進整個基層醫療衛生隊伍技術水平的不斷提升，真正實現醫療強基層的作用。

內部的雙向轉診機制

在醫療集團內部很好地解決了雙向轉診的問題，以目前集團內的3家醫院為例，在急診病人病情并不是很嚴重的情況，可以由第一人民醫院（三級）轉向第三人民醫院（二級）或茂林鎮中心衛生院（一級）進行治療，有效合理利用醫療資源的同時，也是很大程度上減輕了病人的負擔。2015年，集團內部共向第三人民醫院和茂林鎮中心衛生院轉診病人超過3700名。病人在二級或一級醫院花費要比三級醫院少，這樣讓老百姓看病實惠，同時也能真正很好地解決問題。

同時，借助集團的腦卒中和心臟監測系統，能夠實現對病人身體狀況的實時監測。通過設備監測數據，可以很方便地知道哪些病人在基層醫院就能夠得到解決處理，哪些病人需要往上級醫院轉，由此形成了一套非常高效的雙向轉診系統。

“雙向轉診制度，衛生院處理不了的病人，會在集團內部往第一人民醫院轉，在治療好了之后又轉診回來。一方面要比在大醫院住院費用低很多，同時按照新農合，在鄉鎮衛生院的報銷比例也會高很多。避免群眾‘因病致貧、因病返貧’問題，群眾對這樣的做法也非常認可。”茂林鎮中心衛生院院長羅兆宏談到群眾對雙向轉診非常歡迎。

集群效應遠大于單打獨斗

在基層醫院加入醫療集團之后，他們在醫療采購等方面的議價能力能得到顯著提升。集團建有統一的醫療采購平臺，在很大程度上提高了基層醫院對廠商的議價能力。

另外，在醫院各方面的協調發展上，也比過去基層醫院的單打獨斗要強很多。依托大型醫療集團的平臺，更有利于醫院招到好的人才，比之前基層醫院單獨招聘要簡單許多，很好解決了小醫院招不到、留不住醫生的問題。

同時，在集團內部，醫生能更好地實現自身的價值。醫生能突破很多現有的瓶頸，實現多點執業，充分發揮他們的才能。之前，醫生的多點執業需要審批，而在醫療集團內部，這一步就可以省去了，醫生可以在醫療集團內部的各家醫院之間實現自由流轉、多點執業。

（梁言對此文亦有貢獻）