5月底，地處武陵山區的湖南省懷化市沅陵縣正值雨季，淅淅瀝瀝的小雨下個不停。沿著蜿蜒的山路，全國政協常委、教科文衛體委員會副主任黃潔夫帶領著醫衛界政協委員和專家來到沅陵縣，開展“衛生三下鄉”活動。義診、捐贈、調研、座談、辦講座……雖然只有短短3天行程，委員與專家們的日程卻都安排得滿滿當當。

沅陵縣縣域面積5852平方公里，是湖南省面積最大的縣，也是一個革命老區縣、少數民族人口過半縣、邊遠山區縣、國家扶貧工作重點縣、五強溪庫區移民大縣，集“老、少、邊、窮、庫”于一體，建成全面小康任重道遠，基層醫療服務能力薄弱，如何精準地解決當地“醫療貧困”的現狀，成為本次衛生三下鄉活動中著力解決的問題。

貧困邊遠地區非建制鄉鎮衛生院誰來管？

“衛生三下鄉”，下的常常是偏遠、貧困之“鄉”，送醫送藥能治本，但要治根，還得摸清當地情況，對癥下藥，如此方能解決長遠問題。

連日來，通過座談、調研走訪等形式，委員、專家一行對于沅陵縣醫療衛生的“貧困現狀”進行了一番摸底調查。

“分到非建制鄉鎮衛生院的小護士，也就是十八九歲的孩子，住的地方條件很差，連個衛生間都沒有，每天早上還要把大小便用桶子提出去處理。試想一下，如果你們是孩子的父母，你會舍得讓孩子去這里工作嗎？”在黃潔夫主持的第一場基層醫療改革座談會上，在沅陵縣當了5年衛計局局長，去年剛調任縣市場和質量監管局局長的楊柏榮發言有些激動。

但楊柏榮的發言確實點出了當地久久不能解決的問題——非建制鄉鎮衛生院誰來管？

楊柏榮所說的“非建制鄉鎮”，是指近年來鄉鎮撤并后原建制鄉鎮城鎮化地區所遺留的城鎮功能服務區。由于沅陵縣版圖面積大，群眾居住分散，全縣有31所非建制鄉鎮衛生院，而非建制鄉鎮衛生院未納入農村醫療衛生服務體系建設范疇，沒有任何政策支持，日趨邊緣化。

據沅陵縣副縣長莫小平介紹，在2004、2005年行政區劃調整前，沅陵縣有52個鄉鎮，建有52所鄉鎮衛生院和5所農村醫院；行政區劃調整后，現僅有23個鄉鎮和23所建制鄉鎮衛生院，非建制鄉衛生院31所，其中涼水井鎮、七甲坪鎮、二酉鄉、官莊鎮等幾個行政區劃調整較大的鄉鎮，都是4個以上鄉鎮合并而成的，最遠的村到鄉鎮政府有40余公里，到縣城最遠的村有170余公里，群眾就醫很不方便。更為糟糕的是，農村青壯年大都外出打工，在家的大都是留守兒童和老人，小病尚且可以在家門口勉強應付，由于外出的交通不便，大病、急病則有性命之憂。

涼水井鎮衛生院張家灘分院就是一家非建制鄉鎮衛生院，距縣城40公里，地處山區，面積約35平方公里，2004年區鄉合并后歸涼水井鎮管轄，承擔著1.1萬群眾的醫療服務。“區域規劃調整后，10年來，我們的醫生都沒有機會參加省市一級業務培訓，非常不利于醫技水平的提高。”院長王有杰說。

莫小平介紹，受政策限制，非建制鄉鎮衛生院沒有國家“正式戶口”，難以享受國家資金的投入，而地方政府財力有限，在國家貧困地區，縣級財政基本沒能力對這些非建制鄉鎮衛生院投入資金。由于硬件條件差，醫務人員引入很困難。很多非建制鄉鎮衛生院不得不在醫療條件艱苦、風險巨大的環境下開展對周邊群眾的醫療服務。

“目前縣委縣政府每年從財政拿出200萬元用于維護和維修非建制鄉鎮衛生院危房改造，逐年解決一兩家，但是按照一年兩家重建的規劃，15年才能完全解決，杯水車薪。”莫小平說。

對此，全國政協委員、湖南省衛生計生委主任張健表示，“非建制鄉鎮衛生院的問題，我們在省里也反映了好多年，群眾有醫療需求，省縣兩級還是應該支持的。”

“‘小政府、大社會’是行政機構調整改革的方向，但醫療和教育這些民生工程，更應該加強。”黃潔夫說：“我們也會把這個問題反映給國務院。我想，對于國家級貧困縣來講，對非建制鄉鎮衛生院按建制鄉鎮納入國家項目建設管理，應該還是可以做到的。”

基層醫療人才咋留住？

“北京的大專家都說我沒有心臟病，這下我就放心了。”走出沅陵縣人民醫院的診室，38歲的李鈴心情舒暢，一下子覺得連下著小雨的天空都晴朗了許多。在此之前，李鈴已經在“心臟病”的陰影下度過了3年。

3年前，頻繁感覺憋氣、心慌的她，在就醫后被診斷為輕度冠心病。3年來，這些癥狀常常折磨著她，她幾次住院，到地方醫院做了各種檢查，痛苦不已。聽說全國政協委員、解放軍總醫院原副院長范利19日在沅陵縣人民醫院義診，李鈴早早就在診室門口排起了隊。

“這么多檢查證明你沒有器質性心臟病，這點你大可不必焦慮。我聽你的心臟，心音很好，心律也很整齊，頸動脈也沒有明顯的雜音，這說明你目前的狀況是很好的。”范利看了李鈴的各種檢查報告，聽診后告訴她：“你這是神經官能癥的表現，你老覺得自己有病，這種心理狀態導致你氣不夠用、心悶、心慌。現在你需要進入正常的生活，該工作工作，該運動運動。”

范利短短一番話，讓李鈴覺得像吃了靈丹妙藥一樣，心情頓時放松了許多。但對于前來義診的委員、醫生們來說，他們的心情卻不那么輕松。

義診過程中，大家的一個共識是：有不少病人，如果按照現在的醫療水平，原本不需要忍受這么大的痛苦，但由于醫療設施落后、相關醫療人才缺乏等原因，往往得不到合理治療。

“拿白內障手術來說，白內障超聲乳化手術已經是比較成熟普及的技術了，但在沅陵縣醫院，還是以小切口白內障手術為主。”來自首都醫科大學附屬北京同仁醫院白內障中心的主任醫師董喆說，其中，當地醫生缺乏相關技術是很重要的原因。

然而，醫療能力上不去，醫院也有一肚子委屈。

“去年，我和懷化市人民醫院一起去醫學院校招聘，他們那邊人山人海，我這里門可羅雀，弄得我很沒面子。”沅陵縣人民醫院黨委書記胡大黎說，一些重點醫科大學畢業的大學生根本不愿意來貧困縣的醫院。

人才不僅引進難，想留住也難。胡大黎介紹，這幾年，院里醫生辭職改行的不少，一是覺得待遇低，認為勞動付出和薪酬不成正比；二是覺得風險太大，據他統計，近些年因為風險大辭職的醫生就有25名。

一組數據頗能反映沅陵縣醫療人才教育狀況：沅陵縣在崗衛生專業技術人員中本科學歷僅占2.3%，專科學歷占25.2%，中專學歷占70.7%，還有1.8%無醫學學歷。而鄉村醫生中，中專學歷占比高達74.2%，無醫學學歷的占23.2%。

此外，住院醫師規范化培訓政策也影響著縣級醫院人才“向上流失”，“縣級醫院目前還沒開始進行規培，有些醫生認為不規培將來職稱晉升會受影響。從長遠發展考慮，有的醫生選擇了辭職。”胡大黎說。

“強基層”說起來容易，做起來難

“這次‘衛生三下鄉’來到沅陵，讓我的認識更深刻一層，我們現在基層的醫學教育、人才培養和使用常常是脫節的。”談起這次沅陵之行，黃潔夫如是說。如今，適合基層的醫學人才培養渠道已逐漸瓦解，高層次培養的醫學人才又不愿意回到縣里，特別是鄉村的基層醫療衛生機構更是難以引進人才。

“我們的醫改目標是‘保基本，強基層，建機制’。‘強基層’說起來容易，做起來難。‘5+3’‘3+2’規范化醫學人才培養模式遠水解不了近渴，現在擺在我們面前的問題很嚴峻。”黃潔夫說。

“‘5+3’規培制度是一個長遠的規劃，是醫學教育發展的大方向，但8年培養的醫學人才能不能下得去，要做一個估算。”張健也表示“5+3”規培模式值得探討，“政策是對的，但在解決現有問題時還要有措施。本土化人才的培養和定向培養，還是解決當前問題的方向。現在提出‘3+2’規培可能還現實些。”

“人才培養是一個長期持續的過程，要很多年以后才能見效。”張健表示，“我在省里提出，用3年時間把信息化遠程會診做到鄉鎮一級，看是不是可以用較短的時間、有效的手段解決基層分級診療的問題，現在正在做方案。”

“其實，‘三下鄉’的目的就是要了解貧困地區的實際困難，作為政協委員，我們實事求是建言獻策，希望引起國家重視，從而變成政府的行動。”黃潔夫說。