家住上海閔行龍茗路的九旬孤寡老人王福姻,正在接受家庭醫生劉瑋的送醫上門服務。人民視覺

“金字塔”為啥撐不住

我國需要28萬—42萬名全科醫生。基層醫師崗位的全科醫生嚴重不足，成為國內醫療體系大廈的結構性缺陷

胡華平30歲出頭，站在河南中牟縣姚家鄉小胡村衛生所門口，笑容滿面。村衛生所緊挨著鄉里的小學。門口掛著家庭醫生服務團隊3名成員的介紹。胡華平作為其中一名“片醫”，與該村1500多戶居民簽了約。小胡村離省城鄭州不算太遠，當“片醫”收入不錯，胡華平比較滿意。

家庭醫生來自全科醫生，但是在我國大部分基層地區尤其是中西部，全科醫生培養剛剛起步，幾乎沒有規范化培養出來的全科專業醫生，基本上以轉崗醫生為主，數量太少，難以匹配居民的需求，很多地方推行家庭醫生團隊服務。中牟縣衛計委主任王進光說，在農村，讓鄉村醫生和鄉鎮衛生院醫生、公衛醫生共同組建家庭醫生服務團隊，既能發揮村醫“熟門熟戶”的作用，也能彌補全科醫生人手不足的短板。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年說，中國現在還沒有那么多全科醫生，真正“5+3”培訓出來的合格全科醫生數量不夠。現階段的家庭醫生包括了各種類別的醫生，最終要明確以真正合格家庭醫生為主的簽約。現在特別鼓勵團隊簽約，包括家庭醫生、護士、預防保健人員等，有條件的還可以有精神科醫生、康復醫師、營養師、健康管理師等，給老百姓提供連續性的服務。

按照2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，到2020年我國將基本實現城鄉每萬居民有2―3名合格的全科醫生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫生的服務。據國家衛計委科教司司長秦懷金介紹，截至2014年底，培訓合格的全科醫生共有17.3萬人，占醫生總數比例僅為6%。而在歐美等發達國家，這一比例至少在30%。根據《意見》的目標要求，我國需要28萬—42萬名全科醫生。“即便按照30萬的目標測算，還缺13萬人，每年至少還需培養2.6萬人。”

“在有些國家，全科醫生就叫家庭醫生，他們通過簽約服務執業，做居民的健康守門人。在福利好而醫療成本相對較低的英國、加拿大、澳大利亞等國，專科醫師和全科醫師的比例約為1∶1。他們散布在城鄉基層診所，成為每個家庭必不可少的家庭醫生，承擔初診、小病治療、大病轉院、健康咨詢、健康教育、健康管理、公共衛生等任務，起到分流和截留病人的作用。”中華醫學會全科醫學分會主任委員、北京醫院院長曾益新認為，全科醫生嚴重不足，成為我國醫療體系大廈的結構性缺陷，“金字塔”塔基不穩，做不到基層首診、分級診療，難以從根本上解決“大醫院戰時狀態”的問題。

曾益新分析，基層全科醫生不足，與基層醫師崗位的吸引力不強密切相關。他們的待遇偏低，遠低于大醫院的同行，生活與工作環境差，職稱晉升難。醫學院畢業生參加全科培訓的積極性不高，培訓后下基層也不夠踴躍。“更嚴峻的是，部分基層醫療機構取消藥品加成后，新的激勵機制尚未建立起來；原來在基層工作的醫務人員日趨老化，一些人退出了崗位；上級醫院的擴張，又‘虹吸’走了一部分優秀分子。”

居民為啥不簽約

他們絕大部分沒有完成正規的醫學教育和畢業后全科醫學培訓（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫師的活，卻沒有合格全科醫師應有的能力”

河南焦作市解放區焦北社區衛生服務中心主任趙晨光告訴記者，一開始推行簽約服務時，有些居民認為服務內容沒價值，不想接受。后來該市財政撥款專門增添了10項服務內容，并提供一些個性化的醫療服務，才被居民接受。

相比之下，北京市月壇社區衛生服務中心的家庭醫生團隊就顯得“高大上”。不僅有博士學位的全科醫生，還有協作大醫院的專科醫生，甚至有主任醫師級別的專家，一起下社區、入戶隨訪，簽約居民可以方便地預約轉診，受到老年人、慢病者等重點人群的歡迎。中國醫師協會全科醫師分會會長、該中心主任杜雪平說，中心的家庭醫生簽約服務已開展了20年，研究過多種慢性病的精細化管理。經過多年實踐，摸索出一套全科的規范化教研方法，該中心也成為全國全科醫師的培訓基地。

“我國大部分地區已開展家庭醫生簽約服務，主要面向重點人群，大部分都達到國家要求，有些地區覆蓋率甚至超過國家要求的30%—40%。但是，服務內容過于籠統，不夠精細。”杜雪平說。

專家分析，簽約服務功能包的內容設計也與基層醫療衛生機構的定位有關：政府認為基層醫療衛生機構就應該提供低水平服務，做不了精細化服務，因此服務包缺少具體內容，職責不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫師執業法》，醫師不能在居民小區、家里開展絕大部分醫療處置；簽約居民的電話咨詢沒有收費標準等等。

但事實上，專業化管理慢病并不是一件簡單的事，如何防、控以及服藥、調藥都需要對該疾病有深刻認識，需要有較長時間的學習。在我國，基層醫生隊伍分布在村醫室、鄉鎮衛生所和城市的社區衛生服務中心。曾益新說，他們絕大部分沒有完成正規的醫學教育和畢業后全科醫學培訓（即5+3或3+2模式），“干的是全科醫師的活，卻沒有合格全科醫師應有的能力”。數據顯示，我國鄉鎮全科醫生中僅7.4%有大學以上學歷，他們醫療水平有限，遠遠不能滿足需求。

醫生為啥沒勁頭

吸引力不強是影響全科醫學發展的最大障礙。即使在發達地區，社區全科醫生職位也招不到人

一位全科醫生向記者吐槽：“任務龐雜繁瑣，占用大量休息時間，還收不上錢來。和原來崗位的活相比，收入差別不大。”即使是發達地區，社區全科醫生職位也因待遇吸引力不強而招不到人，更不用說中西部。

“吸引力弱是影響全科醫學發展的最大障礙，解決了這個問題，才能談培養合格人才、實現首診等。”曾益新說，這種吸引力按重要性可分為：薪酬、職業發展、激勵機制、就業環境、社會地位等。城鄉差別是最重要的影響因素。“在大城市大醫院工作、生活，跟到鄉下工作、生活，是一個巨大的差別，不僅影響到他本人，也影響到下一代的教育發展等。”

曾益新說，幾年前，他和一些院士專家向國家建議設立10萬個基層特聘全科醫師崗位，每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設2個，其編制由國家特設，放在縣區級醫院（即縣管鄉用）；除了正常收入外，由國家每年給予10萬元特殊津貼，吸引更多合格的全科醫師去基層工作。去年，該特崗計劃在4個省份開始試點。這些“種子選手”能否有示范帶頭作用，吸引更多人到基層當全科醫生，仍需要一段時間來檢驗。

除了政府行為外，曾益新建議鼓勵社會資本進入全科醫學領域，滿足居民多層次需求。比如在高端社區設立全科診所（健康會所），對社區人群以家庭為單位進行健康管理。這種高端診所的醫生待遇好，收費也高，需要居民購買商業保險或自費來覆蓋。目前已有一些小區開設全科診所，也有名牌醫學院畢業生在大醫院工作數年后去高端社區診所。當然，這還需要國家給予政策支持，包括牌照發放、稅收優惠等。

“越是偏遠基層地區，收入應該越高。我國城鄉差距大，要吸引高水平的人才當全科醫生，必須要建立完善的機制。”曾益新說，好的待遇不僅是經濟方面的，還包括非經濟方面的，如職業發展、社會認可、子女教育等，政府應該解決這些實際困難，讓全科醫生安心在基層為簽約居民服務。

英國全科醫生收入比專科醫生高（鏈接）

英國全民健康服務體系中90%的初級醫療服務都是由全科醫生來提供。全科醫生作為居民健康守門人，承擔了絕大多數常見病、多發病的診斷，解決了國民九成左右的就醫需求，耗費的醫療經費不過8%。英國全科醫生有4萬多人，專科醫生大概有3.2萬人。

英國全科醫生收入很有吸引力，每年收入約為11.6萬英鎊，而專科醫生每年收入約為10.6萬英鎊，略低于全科醫生。全科醫生的收入主要來自以下兩個部分：一是根據質量與效果協議按積分點計算，讓他們有機會通過提供高質量的醫療服務獲得更多收入，約占全科醫生收入的1/3。二是根據簽約人頭計算的費用，約占全科醫生收入的2/3。（記者 李紅梅整理）